经耻骨联合上单孔腹腔镜手术治疗乙状结肠及

本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第6期

与传统开腹手术相比，腹腔镜结直肠癌根治术具有更好的微创效果，且其短期安全性和长期肿瘤学疗效并无显著差别，因而被广泛应用于临床实践中[1,2,3,4,5]。随着微创技术的发展，单孔腹腔镜手术（singleincisionlaparoscopicsurgery，SILS）应运而生。与传统腹腔镜手术（conventionallaparoscopicsurgery，CLS）相比，SILS可以通过减少腹部切口数目的方式，减轻术后切口疼痛、缩短住院时间，并能够提高美容效果[5,6,7]。年，Bucher等[8]报道了经脐SILS行右半结肠切除术。经脐入路成为目前最常用的单孔腹腔镜手术入路，采用经脐SILS的主要目的在于通过脐的天然瘢痕隐藏手术切口瘢痕。然而，对于肿瘤大、浸润深的结直肠肿瘤，为避免对肿瘤组织的挤压，常需要较长切口，导致手术瘢痕较大，通过脐难以隐藏手术切口瘢痕。因此，我们尝试行经耻骨联合上单孔腹腔镜手术（suprapubicsingleincisionlaparoscopicsurgery，SSILS），以期通过阴毛或者内裤遮挡手术切口瘢痕，从而获得更好的美容效果。

资料与方法

一、病例选择

病例纳入标准：（1）年龄在18~80岁之间；（2）肿瘤位于乙状结肠或上段直肠（定义为肿瘤下缘距肛缘10~30cm）；（3）活体组织病理学检查诊断为结肠腺癌；（4）根据《AJCC癌症分期手册》第7版（结直肠癌）[9]术前临床分期为T1-4aN0-2M0；（5）肿瘤直径≤5cm；（6）美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ~Ⅲ级；（7）患者临床及随访资料完整。病例排除标准：（1）体质指数（BMI）30kg/m2；（2）有既往腹部手术史者。

按照上述标准，对年8月至年7医院普通外科收治拟行乙状结肠癌、上段直肠癌根治术患者病历资料进行筛选，选取16例接受SSILS治疗患者，例接受CLS治疗患者，采用Logistic回归对两组患者行1∶2倾向性评分匹配，匹配因素包括：性别、年龄、BMI、ASA评分、肿瘤部位、肿瘤直径、病理分期和腹部手术史。最终16例接受SSILS治疗的患者被纳入单孔组，其中男性13例，女性3例，年龄（56.4±13.4）岁；32例接受CLS治疗的患者被纳入传统组，其中男性23例，女性9例，年龄（55.6±13.7）岁。两组患者基线资料的差异均无统计学意义，见表1。医院伦理委员会讨论通过，所有入组病例均知情同意并签署知情同意书。

二、手术方法

SSILS手术：（1）准备：全身麻醉后将患者取截石位。术者、助手和持镜手站位见图1。（2）自制单孔腹腔镜操作装置：将2个12mm的Trocar（美国强生公司）插入无菌手套的拇指和小指内，分别作为术者主操作孔和观察孔；再将2个5mmTrocar（美国美敦力公司）分别置入无菌手套中指和无名指内，作为术者的副操作孔和助手操作孔，见图2a。（3）建立操作平台：在耻骨联合上3~4cm处做一长3~5cm横行切口，见图2b和图2c。逐层分离皮下组织、筋膜，纵行切开腹直肌（白线）、腹膜进入腹腔。将自制单孔腹腔镜操作装置的手套边缘卷入已置入腹腔的切口保护套（北京航天卡迪技术开发研究所）并建立气腹，维持压力在12~13mmHg，见图2d。（4）手术步骤：根据肿瘤部位分别行乙状结肠癌根治术或直肠前切除术。助手牵拉远端乙状结肠系膜，术者用副操作器械牵拉近端乙状结肠系膜形成三角牵拉，充分暴露左侧Toldt线，见图3a和图3b。在肠系膜下动脉根部行D3淋巴结清扫，高位结扎肠系膜下动脉，见图3c。在近十二指肠空肠曲处结扎肠系膜下静脉，见图3d。在体外进行近端肠管离断，放置圆形吻合器抵钉座，并与经肛门置入的圆形吻合器抵钉头吻合。术中使用的操作器械均为常规腹腔镜器械。术后对两组患者均使用患者自控静脉镇痛泵进行2d的术后阵痛，药物种类及剂量由麻醉医师根据患者情况决定。

CLS手术：按常规腹腔镜手术进行[10]。出于减少切口创伤的目的，标本经左下腹Trocar孔延长切口取出。

三、观察指标

近期结局指标：手术时间，术中出血量，术中加孔率和中转开腹率，总切口长度（辅助切口与Trocar孔切口长度之和），淋巴结检出数目，远、近切缘长度，首次排气、排粪、进食全流食、进食软食及下床活动时间，术后住院时间，术后活动时疼痛（采用视觉模拟疼痛评分法：0~10分表示不同程度的疼痛[11]）及术后30d内并发症发生率等。

预后指标：局部复发率、远处转移率、3年无进展生存率和总生存率。

美容效果：针对两组术后的美容效果对患者进行照片问卷调查：即对患者进行门诊随访和邮件随访，询问患者对自身切口的美容效果评分（1~10分；分数越高，美容效果越好）；然后给患者看CLS、SSILS2种手术方式的腹部照片，并对照片进行评分（1~10分）；再次让患者对自身切口进行美容效果评分（1~10分）；最后询问患者如果重新选择手术方式的话，患者更愿意接受哪种手术方式（选项包括：SSILS、CLS和无所谓）[12]。

四、统计学方法

本研究采用SPSS18.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，符合正态或近似正态分布采用独立样本t检验进行比较；非正态分布资料比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料的比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验。利用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并采用Log-rank法比较两组总生存率和无进展生存率。P0.05表示差异有统计学意义。

结果

一、两组患者近期结局指标的比较

单孔组较传统组患者的总切口长度缩短，下床活动较早，术后住院时间缩短，术后第3~5天活动时疼痛较轻；见表2。除术后第1~2天常规使用患者自控静脉镇痛泵外，两组患者均无术后追加镇痛药物。全组均无中转开腹，术后30d内无相关疾病再入院或死亡病例，见表2。

二、两组患者预后指标的比较

全组随访截至年8月，随访时间的中位数为41（22~49）月。随访期间，两组均未出现局部复发，单孔组和传统组的远处转移率分别为18.8%（3/16，均为肝转移）和6.3%（2/32，肝转移和腹膜种植各1例），差异无统计学意义（χ2=0.，P=0.）。3年无进展生存率分别为81.3%和93.0%（χ2=1.，P=0.），差异无统计学意义；见图4。3年总生存率分别为%和96.9%（χ2=0.，P=0.），差异亦无统计学意义。

三、两组患者美容效果的评价

两组患者初次切口美容效果自评差异无统计学意义[单孔组为（8.5±1.2）分，传统组为（8.8±1.3）分，U=.，P=0.]。看照片后，单孔组切口自评分数高于传统组[（8.9±1.1）分比（7.6±1.1)分，U=.，P=0.]，两组对SSILS照片评分均高于CLS照片（均P=0.）。两组中共81.3%（39/48）的患者更愿意接受SSILS[单孔组、传统组分别有93.8%（15/16）和75.0%（24/32）]。

讨论

已有研究证明，在结直肠癌根治术中，经脐SILS具有与CLS相当的短期安全性和长期肿瘤学疗效，且经脐SILS具有提高手术美容效果、加快患者术后恢复的优势[6,13,14,15,16]。然而，结直肠癌手术瘢痕较大，且治疗乙状结肠及直肠癌时，经脐部入路行肠系膜下血管周围淋巴结清扫和远端直肠垂直切割有一定困难。因此，我们尝试在将切口移至耻骨联合上阴毛区域内，可使手术瘢痕被阴毛或者内裤遮挡，达到近乎完美的美容效果[17,18]。本组患者在对比了CLS和SSILS的手术切口瘢痕后，单孔组患者自身美容效果评分提高，而传统组患者自身美容效果评分降低，两组患者对SSILS照片评分均高于CLS照片，且都更愿意接受SSILS手术，此结果证实了SSILS较CLS有更好的美容效果。

SILS作为一种微创手术，其术后恢复速度是另一重要评价指标。术后疼痛是影响患者恢复的重要因素。本研究显示，单孔组与传统组患者术后第3~5天疼痛评分差异均有统计学意义（均P0.05）。根据既往文献报道以及术者经验，行CLS时出于减少切口创伤、隐藏切口等目的，术者常选用左下腹或脐部Trocar孔延长切口进行标本取出，常常需要离断肌肉；而耻骨上切口几乎不离断肌肉，这可能是SSILS较CLS切口疼痛轻的原因之一；此外，SSILS较CLS切口小，可进一步减轻切口疼痛。因此，SSILS较CLS可能具有减轻术后切口疼痛的优势。两组患者术后第1~2天疼痛评分差异无统计学意义，可能是因为术后第1~2天常规应用患者自控静脉镇痛泵，且患者活动较轻微，疼痛评分的敏感性不高；而术后3d后，两组常规停止镇痛泵，大部分患者也已开始下床走路，两组患者伤口疼痛差异开始显现，此时，可通过疼痛评分体现差异。此外，单孔组患者的首次下床时间和住院时间比传统组明显缩短，这在其他研究中也有类似报道[7,19]。其主要原因考虑为：（1）单孔组患者切口较少，切口疼痛较轻；（2）传统组常规放置引流管，影响患者术后活动，而单孔组不常规放置引流管；（3）单孔组患者因预先了解所接受的手术伤口更小，因此更原意早期活动。

目前，虽然有文献证明SILS的美容效果及术后恢复速度均优于CLS，但SILS因器械冲突、器械活动范围受限，不易形成三角牵拉，而易形成视线与操作器械共轴现象，显著增加手术难度，进而加大了手术风险。特别是对于乙状结肠及直肠癌，肠系膜下血管周围淋巴结清扫和远端直肠直线切割闭合，是保证肿瘤根治性切除质量及避免术后吻合口并发症的关键操作，而经脐入路进行以上操作较为困难[14,15]。本研究手术操作过程可达到传统腹腔镜手术的无瘤原则，标本质量符合标准肿瘤学根治原则，无论是淋巴清扫数目还是切缘远近长度，单孔组与传统组间的差异均无统计学意义。此外，两组间术中出血量及术后并发症发生率差异无统计学意义，且单孔组比Kim等[14]报道的经脐SILS手术治疗乙状结肠癌手术时间（.6min）短。根据本中心手术经验，SSILS可能在以下两方面较经脐入路存在一定的解剖学优势：（1）与经脐入路距离肠系膜下动脉较近且垂直观察不同，耻骨联合上入路位于肠系膜下动脉根部体表投影的下方，从此处入路能清楚暴露乙状结肠及直肠系膜，且切口距肠系膜下动脉根部直线距离较远，进入腹腔的操作杆较长，活动范围较大。此外，本中心利用无菌手套自制了单孔腹腔镜操作装置，其较商业单孔腹腔镜操作装置可提供更大的腹腔镜器械活动范围，这样既便于血管周围淋巴结的清扫，保证肿瘤根治质量，又可以减少血管出血并发症，降低手术难度；（2）经耻骨联合上入路实施手术，操作杆与直肠夹角较大，再通过反向牵拉直肠，可达到垂直切割，避免缺血三角的形成，减少术后吻合口瘘的发生率。然而，SSILS虽较经脐SILS具有一定操作优势，但较CLS仍有一定操作难度，因此两组手术时间比较差异无统计学意义（P=0.），可能与手术例数较少有关，期待大型前瞻性随机对照临床研究为SSILS的临床应用提供高级别的临床证据。

对于结直肠癌根治性手术，预后是评估SILS安全性的重要指标。Kim等[14]报道了60例SILS与例CLS治疗乙状结肠癌的肿瘤学疗效，结果显示，SILS组和CLS组3年无进展生存率（89.5%比87.4%，P=0.）和3年总生存率（94.5%比97.1%，P=0.）相当。Yun等[16]对比了例SILS与例CLS治疗结直肠癌的肿瘤学疗效，两组48个月的无进展生存率（SILS89.8%比CLS89.9%，P=0.）和总生存率（SILS98.7%比CLS98.6%，P=0.）的差异无统计学意义。本研究中，两组患者3年无进展生存率和总生存率差异亦无统计学意义。因此，本中心认为，在严格把握手术质量与标本质量的前提下，SSILS与CLS有相当的肿瘤学疗效。

综上，本研究表明，对于经验丰富的术者，SSILS治疗乙状结肠癌、上段直肠癌具有与CLS相当的安全性和肿瘤学疗效，且SSILS具有术后恢复快、疼痛轻、美容效果好的优势。然而，本研究样本量较小，需要大样本量的前瞻性随机对照试验来进一步评估SSILS的安全性及临床应用特点。

参考文献（略）

（收稿日期：-01-07）

（本文编辑：朱雯洁）

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