利好特殊医院特药门诊直

为切实减轻患者就医负担，保障医保参保人特殊药品用药需求。日前,长春市社会医疗保险管医院为特药定点医疗机构。有相关需求的市民只要按照流程要求，即可来我院办理特药审批与购药。

政策解读与基本要求

特殊药品：国家针对临床效果较好的药品与生产厂家展开谈判，谈判后降价并纳入医保目录的药品，以肿瘤靶向药和罕见病为主。吉林省目前纳入特药管理的药品分3批，共71种。

基本要求：

1.先到医保办审批，后用药，才能报销；

2.用药必须符合医保目录的适应症。

特药目录及适应症要求

查看说明：

1.本表按字母顺序排序；

2.本表药品名称为化学名称，需跟责任医师明确药品化学名称及厂家后再进行查询。

3.责任医师会按适应症要求判断是否可以用药，此表适应症部分无法读懂的学术用语，请咨询责任医师。

（一）肿瘤用药

序号药品名称适应症1阿比特龙限转移性去势抵抗性前列腺癌。2阿法替尼1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI(吉非替尼、埃克替尼、厄洛替尼)治疗；2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。3阿来替尼限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。4阿帕替尼限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。5阿昔替尼限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂（如索拉非尼、舒尼替尼）或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。6埃克替尼限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌7安罗替尼限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。8奥拉帕利限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。9奥曲肽胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。10奥希替尼限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）（厄洛替尼、埃克替尼、吉非替尼）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFRTM突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。11贝伐珠单抗限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。12吡咯替尼限表皮生长因子受体2（HER2）阳性的复发或转移性乳腺癌患者的二线治疗。13泊沙康唑1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染；2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病；3.接合菌纲类感染。14重组人血管内皮抑制素限晚期非小细胞肺癌患者。15厄洛替尼限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。16呋喹替尼限转移性结直肠癌患者的三线治疗。17吉非替尼限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌18克唑替尼限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。19雷替曲塞限氟尿嘧啶类药物不耐受的晚期结直肠癌患者。20利妥昔单抗限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。21尼妥珠单抗限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。22帕妥珠单抗限以下情况方可支付，且支付不超过12个月：1.HER2阳性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗；2.具有高复发风险HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。23培美曲塞限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌；恶性胸膜间质瘤。24培唑帕尼晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。25曲妥珠单抗1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月；2.HER2阳性的转移性乳腺癌；3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。26瑞戈非尼1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线治疗；3.胃肠道间质瘤三线治疗。27塞瑞替尼接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。28舒尼替尼1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC)；2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST)；3.不可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者。29索拉非尼1.不能手术的肾细胞癌；2.不能手术或远处转移的肝细胞癌；3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。30维莫非尼治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAFV突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。31西妥昔单抗限RAS基因野生型的转移性结直肠癌32信迪利单抗限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的患者。33依维莫司1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者；2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者；3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。

（二）血液病用药

序号药品名称适应症1阿扎胞苷成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)；2.慢性粒-单核细胞白血病（CMML)；3.按照世界卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。2艾曲泊帕乙醇胺限既往对糖皮质激素、免疫球蛋白治疗无效的特发性血小板减少症。3达沙替尼限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者4来那度胺限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、医院血医院医师处方；3、与硼替佐米联合使用不予支付。5芦可替尼片限中危或高危的原发性骨髓纤维化（PMF）、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化（PPV-MF）或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化（PET-MF）的患者。6尼洛替尼限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期成人患者，或对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期或加速期成人患者。7培门冬酶儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。8硼替佐米限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、医院血医院医师处方；3、与来那度胺联合使用不予支付。9西达本胺限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。10伊布替尼1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（MCL）患者的治疗;2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗。11伊马替尼限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据：胃肠间质瘤12伊沙佐米1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.医院血医院医师处方;3.与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。13重组人凝血因子Ⅶa1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物5BU的先天性血友病患者；2、获得性血友病患者；3、先天性FVII缺乏症患者；4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。

（三）非肿瘤用药

序号药品名称适应症1阿柏西普限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.医院眼科或二医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。2阿达木单抗限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。3艾尔巴韦格拉瑞韦限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。4奥马珠单抗限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上腺素受体激动剂治疗后，仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘患者，并需IgE（免疫球蛋白E）介导确诊证据。5波生坦32mg/片（分散片）限3-12岁特发性或先天性肺动脉高压患者；mg/片限WHO功能分级II级-IV级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。6地拉罗司说明书上的适应症：用于因需要长期输血而引致铁质聚集的患者（如患有地中海贫血或其他罕见的贫血症），适用于两岁以上儿童及成人服用。7地塞米松玻璃体内植入剂限视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿患者，并应同时符合以下条件：1.医院眼科或二医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付5支，每个年度最多支付2支。8戈利木单抗限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。9康柏西普限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.医院眼科或二医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。10来迪派韦索磷布韦限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。11雷珠单抗限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.医院眼科或二医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4..每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。12利奥西瓜限以下情况方可支付：1.术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）或不能手术的CTEPH，且（WHOFC）为II-III的患者；2.动脉性肺动脉高压（PAH）且（WHOFC）为II-III患者的二线用药。13马西腾坦限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。14麦格司他限C型尼曼匹克病患者。15司来帕格限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。16索磷布韦维帕他韦限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。17特立氟胺限常规治疗无效的多发性硬化患者。18托法替布限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者，并需风湿病专科医师处方。19托珠单抗限全身型幼年特发性关节炎的二线治疗；限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者。20英夫利西单抗限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。3.克罗恩病患者的二线治疗。4.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗。21重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。限成人重度斑块状银屑病。22重组细胞因子基因衍生蛋白限HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者。23富马酸贝达喹啉片限耐多药结核患者。（医院审批）24德拉马尼片限耐多药结核患者。（医院审批）25艾考恩丙替片限艾滋病病毒感染。（医院审批）

长春市医保开药地点及报销方式

长春地区的职工医保及城乡居民医保（长春本市+长春外五县）：

审批后，可在我院门诊或定点药店开药，直接刷卡报销；

注意：因市医保程序限制，住院期间在院内直接开药是无法报销的。

长春市医保特药审批流程

初次审批待遇所需材料

说明：

1.关于《备案表》3份，由特药责任医师提供3份；

2.关于诊断书1份，门诊诊断书或出院诊断书均可（诊断书，必须加盖诊断书专用章）；诊断必须与所用特药直接相关。

（一）肿瘤用药（每3个月一随访，随访材料见《随访要求》）

1.患者的身份证复印件1份；

2.患者激活医保待遇后的二代医保卡原件；

3.《医保特药使用备案表》一式三份，特药责任医师填写完整；

4.诊断书1份；

5.病理报告复印件1份；（肝癌患者不需要提供病理报告）

6.影像学检查报告单复印件1份；（用于判断肿瘤临床分期）

7.基因检测报告或其他特殊检测报告复印件1份；（根据适应症要求来，适应症中不要求的可以不提供，具体可咨询责任医师）

（二）血液病用药（除来那度胺、硼替佐米、伊沙佐米每2个月一随访外，其他药品每3个月一随访，随访要求见《随访要求》）

1.患者的身份证复印件1份；

2.患者激活后的二代医保卡原件；

3.《医保特药使用备案表》一式三份，特药责任医师填写完整；

4.诊断书1份；

5.骨穿报告复印件1份；

6.影像学检查报告单复印件1份；（用于辅助判断肿瘤临床分期）——来那度胺、硼替佐米、伊沙佐米需要，其他不需要

7.特殊检验报告复印件1份；——达沙替尼、伊马替尼、尼洛替尼需要费城染色体阳性证据

（三）非肿瘤用药（1年审批1次，无需随访）

1.患者的身份证复印件1份；

2.患者激活后的二代医保卡原件；

3.《长春市医保特药使用备案表》一式三份，特药责任医师填写完整

4.诊断书1份；

特殊注意：

（1）阿柏西普、地塞米松、康柏西普、雷珠单抗这四种药的诊断书上责任医师需写清矫正视力；并提供近2个月血管造影报告或OCT报告复印件1份。（2）涉及丙型肝炎的用药，需额外提供基因分析报告单。

初次审批待遇的流程及办理地点

审批流程：

①住院患者：特药责任医生打印《长春市医保特药使用备案表》并填写完整，患者备齐上述审批所需材料，到门诊医保办审批；如果医保卡押在了住院收款处，应将其借出来，购完药再还回去。

②门诊患者：特药责任医生打印并填写完整《长春市医保特药使用备案表》及《医院特殊药品处方本》，患者备齐上述审批所需材料到门诊医保办审批。

审批通过后如何开药？

在我院门诊开药（一次最多1个月，疫情期间适当延长）

1.用患者医保卡挂特药责任医师的号，持《医院特殊药品处方本》找责任医生开方；医生在系统中开药时需要按“片”开；——首次开药时，可携带所有材料，将待遇审批及开药手续一同办理；

2.患者持《医院特殊药品处方本》和患者医保卡原件到门诊医保办窗口进行网络审批；

3.门诊收款处交款，交款时必须出示《医院特殊药品处方本》。

在定点药店购药（一次最多1个月，疫情期间适当延长）

1.持《医院特殊药品处方本》找您的特药责任医生手写处方；——首次开药时，可携带所有材料，将待遇审批及开药手续一同办理

2.持《医院特殊药品处方本》和患者医保卡原件到门诊医保办窗口进行网络审批处方；

3.持《医院特殊药品处方本》和医保卡到定点药店刷医保卡购药，可直接报销。

·网络审批处方3天有效：3天内如果未购药，则需要到医保办窗口重新审批。

·每个开药周期内，最多只能提前3天开药，如有节假日，可提前到假期前2天。

随访要求

除曲妥珠单抗、艾尔巴韦格拉瑞韦片、来迪派韦素布韦片、索磷布韦维帕他韦需每3个月一随访，地塞米松玻璃体内植入剂、阿柏西普眼内注射溶液、雷珠单抗、康柏西普每1个月一随访，培美曲塞每6周一随访，其他药品均为每2个月一随访。

到期随访所需材料如下：

（1）患者激活医保待遇后的二代医保卡；

（2）身份证复印件；

（3）《长春市医保特药使用评估表》一式三份，特药责任医师填写完整；

（4）诊断书：(门诊诊断书七日内有效或住院诊断书均可);

（5）一个月内影像学检查报告;

（6）一个月内血常规，肝功，肾功结果;

（7）眼科类用药和风湿免疫科类用药需咨询医保办额外需要手续。

定点药店地址及联系方式

定点药店名称地址咨询电话长春大格大药房有限公司红旗店朝阳区新民大街号办公院内东侧长春大格大药房有限公司南湖店经开区东南湖大路号国药控股大药房（吉林）有限公司万宝街店朝阳区万宝街37号鸿业花园4号楼室87988国药控股大药房（吉林）有限公司长春分公司经济开发区仙台大街号88488吉林上药科园大药房有限公司万宝街和平大戏院旁吉林省上药众协大药房有限公司吉林省长春市朝阳区繁荣路与桦甸街交会处吉林大药房药业股份有限公司重庆路连锁店朝阳区重庆路85号

医保办工作时间

工作日上班时间：

上午：8:00-11:30，下午：13:00-16:30

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编

医院

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