莫以大小论肿瘤72决战于十二指肠残端

笔者再次看到这个病人资料时，已经是手术后一月左右了，但是当时的情景仍然记忆犹新。

凌晨六点，接到电话，一个男人在电话的那头泣不成声。

“任医生，我爸在家又梗阻了，腹部涨的厉害，不能吃饭，不停的吐，怎么办？”

“来郑州吧。”

病人一年余前在我科行胃癌根治术（全胃切除）。术后在我院行短期辅助化疗，因毒副作用严重停止化疗。

2月前因肠梗阻入院，当时考虑1.不全性肠梗阻2.不能排除肿瘤复发，经保守治疗后缓解。

内科会诊认为病人情况较差，不能耐受化疗，建议保守对症治疗。

再入院情况：

慢性病容，腹部可见肠型，右侧腹轻压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，肛诊阴性。

CT:考虑肠梗阻。

经术前讨论，认为病人手术指征明确，建议手术探查。

术中情况：腹膜无转移，无腹水，回肠末端，升结肠扩张严重，结肠肝曲可触及质硬肿块，导致肠腔狭窄，和十二指肠残端，肝门部无明确界线。

结肠脾曲可触及质硬肿块，约3cm.

结合病情，术中考虑以下方案

回肠造瘘，肿瘤不再切除

回肠结肠短路，肿瘤不再切除

切除肿瘤，回肠结肠吻合

前两个方案优点在于能解决梗阻，基本无手术风险；

第三个方案优点在于切除了肿瘤，且切除了梗阻部位无功能结肠，

风险在于十二指肠残端、肝门部重要结构的损伤

因病人化疗不耐受，经和家属沟通后决定采用第三方案。

风险点：

十二指肠残端及肝动脉、胆道、门静脉系统损伤。

一旦损伤，后果严重。

手术策略：决战于十二指肠残端。

入路：

游离升结肠，回肠末端15cm切断

沿肠系膜上静脉分离，切断回结肠动静脉

结肠脾曲切断结肠，沿胰尾向右侧游离，分离结肠和空肠袢的粘连

切断结肠中动静脉

5.胰腺上缘寻找肝动脉，沿肝总动脉前方向右侧分离

6.沿胰腺表面向右侧分离，逐渐接近十二指肠残端

7.沿十二指肠水平部前方向右侧游离，接近十二指肠残端

8.仔细感觉十二指肠残端和肿瘤的界线，以剪刀剪开二者粘连

9.移除标本，回肠结肠吻合

10.冲洗、止血、关腹。

手术关键：

培养手感，关键位置能判断准手术操作区域的组织结构和可切除性

沿解剖学标志，如肝动脉、胰腺，十二指肠水平部等外围向周围游离

善用剪刀和电刀分离，正确认识各种器械的优缺点

后手及提出的问题：

一旦出现动脉出血或门静脉出血怎么办？

一旦出现胆道损伤怎么办？

分离过程中十二指肠残端破裂怎么办？

高风险手术，远期效果尚未可知。请各位童鞋指点，并谨慎实施

任莹坤:副主任医师

华科雷：博士主治医师

霍明科：住院医师

END

医院普外科

在韩广森主任的“常规手术做精细，疑难手术做突破，二次手术做补救”的理念指导下，我科主要从事胃肠道肿瘤的快速康复外科，疑难病例，危重症病例的外科治疗

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