MDT论坛转移瘤不可切除无症状mCR
本文刊于7月31日出版的第期《中国医学论坛报》肿瘤周刊B2~B5版，转载请注明出处，违者本报将依法追责。
多学科携手，解惑临床实践
—《中国医学论坛报》MDT论坛（第1期）结直肠癌·上海沙龙报道
议题二：转移瘤不可切除无症状mCRC，原发瘤切除价值
引导性发言——王自强教授针对转移瘤不可切除的无症状转移性结直肠癌（mCRC），依据传统经验，主张观察者认为患者预期寿命短，手术风险大，没必要手术；主张手术者认为结肠癌终会出现梗阻，积极手术，防患于未然。
王教授指出，在当下的临床实践中，转移瘤不可切除的无症状mCRC原发灶切除与否，可从以下3点考虑：①对局部控制的影响（例如，若直接化疗，化疗过程中急性并发症发生率；切除是否能预防梗阻；预防性切除与后期切除的风险比）；②是否带来生存获益；③切除及切除时机。
原发灶切除对局部控制的影响
综合分析现有研究证据，王教授认为，对于转移灶不可切除的mCRC，预防性原发灶切除对控制局部症状仅有微弱优势；而与其带来的风险相比，通过切除原发灶来预防梗阻发生的观点是不适合的。
原发灶切除对生存的影响
回顾现有研究证据可以发现，研究存在限制因素（均为非前瞻性非随机对照研究），例如病例选择偏颇，不同时期及单位对不可切除转移癌界定不同，单中心资料为主、时间跨度大，不同时期治疗策略不一致；同时，“可切除/不可切除”的定义也发生了显著的改变。因此，王教授认为，根据现有研究结果，原发灶切除后mCRC的生存获益很难归因于原发灶切除本身。
原发灶是否切除及切除时机
转移瘤不可切无症状mCRC原发灶切除的时机，即先姑息切除再行放化疗还是放化疗后根治/姑息性切除，两种决策各有利弊。预防性切除原发灶的优势在于缓解症状和降低未来肠道严重并发症风险；劣势在于手术可能引起并发症造成化疗延迟、手术死亡率可能高于后期选择性手术带来的总人群死亡率。患者预期生存时间、发生梗阻概率、手术相关风险性、患者获益是否可弥补风险、有无其他替代方法等，是决定是否手术及何时手术的因素。
现场专家讨论撷萃沈琳教授认为有两点较为重要，第1即“切”与“不切”的问题，这需要评估患者的合并症、生活质量及生存期，第2即“何时切”的问题。以往临床实践中，手术切除原发灶对患者生存质量和生存期的获益不大，但随着来药物治疗效果的提高，及外科手术技能提高，手术风险随之降低，越来越多的资料证实，对原发灶可以切除的患者，手术切除能够使患者在生存质量和生存期上获益。目前较为重要的是要掌握好何时切除的时机问题，且目前对于晚期（转移）患者，是否手术切除也是外科医生较难选择的一点。
李进教授认为，化疗与手术治疗虽然都能够使患者达到临床缓解，但是手术所花费的时间与费用较化疗更易使患者接受，因此同意在原发灶可切除的情况下，为患者提供有效的手术治疗，提高患者的生存期。
何裕隆教授在讨论中说，医院的评估标准都有所不同，例如原发病灶侵犯十二指肠或其他脏器，要联合脏器切除，但又不能达到根治，这种情况可能就需要考虑是否切除。其次，评估新辅助治疗或转化治疗的疗效，牵涉到例如影像学检查的判断，各医院也可能因不同标准得出不同结果，这就会涉及继续治疗还是手术切除的问题。对于未合并其他脏器转移不需要多脏器联合切除的患者，如果手术不影响患者的近期生存，还是应该进行切除。
池畔教授认为，转移灶不可切除，原发灶最好是姑息性手术切除，越简单越好，如果以完全（R0）切除的标准进行治疗，患者的生活质量会较低，会为之后的化疗带来不良的效果。
宋纯教授讲到，30年前，手术适应证不包括有转移的患者，目前，随着化疗使患者生存延长，有些患者可以接受手术治疗，但也有一部分患者在接受手术之后，失去了化疗机会，因此，这是一类较为复杂的问题，需要权衡原发灶或转移灶切除对生存的影响，可进行短期的化疗，再对患者的病程进行估计，考虑是否手术治疗。
声明：转载请注明出处“中国医学论坛报今日肿瘤”
- 上一篇文章： 医院消化科
- 下一篇文章： 莫以大小论肿瘤72决战于十二指肠残端
