三线分割法行右半结肠癌根治性切除术的临床

本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第６期

右半结肠癌根治性切除术是外科治疗右半结肠癌经典手术方式，但术中能否行Ｄ３淋巴结清扫和完整结肠系膜切除，是判断右半结肠癌能否达到根治性切除的关键环节［１－２］。文献报道结肠全系膜切除、右半结肠系膜根部血管裸化能明显提高患者术后生存率［３－６］。然而，右半结肠系膜根部区域淋巴结与肠系膜上静脉及其所属远近支关系密切，如果操作不当，容易导致肠系膜上静脉的撕裂，出血性休克或者撕裂口缝合不当导致肠系膜上静脉的狭窄、延续为小肠的淤血坏死。因此，在右半结肠癌根治性切除的前提下，寻找一种快捷、安全、可控的肠系膜根部区域淋巴结清扫方法是胃肠外科医师探索的目标。本研究回顾性分析２００９年３月至２０１４年８月我科收治的１６６例右半结肠癌患者（包括回盲部癌、升结肠癌、横结肠肝曲）的临床资料，探讨采用三线分割法行右半结肠癌根治性切除术的临床疗效。1资料与方法

１．１　一般资料 　　

右半结肠癌患者１６６例，肿瘤均位于右半结肠，其中结肠腺癌１２３例，阑尾腺癌４３例。１８例患者有腹部手术探查史，医院按阑尾炎诊断进行首次探查，未给予切除。８３例患者采用三线分割法行右半结肠癌根治性切除术设为改良组，其中男５１例，女３２例；年龄３５～８２岁，平均年龄６２岁。８３例患者采用传统的中线入路行右半结肠癌根治性切除术设为对照组，其中男４８例，女３５例，年龄３３～７９岁，平均年龄６３岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性（表１）。手术操作均由同一组医师完成。本研究经我院伦理委员会审批，患者及家属签署知情同意书。

１．２　纳入标准和排除标准 　　

纳入标准：（１）术前病理学确诊为右半结肠腺癌（包括阑尾腺癌）；（２）肿瘤未侵犯重要血管，如肠系膜上动、静脉；（３）无远处器官转移。

　　

排除标准：（１）肿瘤侵犯周围器官需行联合脏器切除；（２）患者一般情况差，无法耐受根治性切除。

１．３　手术方法： 　　

术中利用Ｋｏｃｈｅｒ切口探查肿瘤均未侵犯胰头、十二指肠及肠系膜上静脉，行右半结肠根治性切除术。

　　

（１）以肠系膜上血管外科干为核心，虚拟确定三线的走向（图１）。根据右半结肠切除的范围，将横结肠系膜结肠中静脉血管回流至肠系膜上静脉血管的走向作为第１条线；沿十二指肠水平部走向至肠系膜上血管交汇处作为第２条线；沿回结肠静脉血管回流至肠系膜上静脉血管走向作为第３条线。

　　

（２）离断结肠及结肠血管弓。根据肿瘤的部位、大小，选择切除横结肠的离断点（大多在结肠中血管左右支之间），沿第１条线走向，分别离断横结肠及横结肠边缘血管弓至横结肠中动、静脉与近肠系膜上血管交汇处，停止该方向的操作。

　　

（３）分离十二指肠水平部外筋膜与右半结肠系膜间隙。打开十二指肠外侧腹膜，沿第２条线（即十二指肠水平部）走向，钝性分离十二指肠外筋膜与右半结肠系膜间隙（Ｔｏｌｄｔ′ｓ间隙），至近肠系膜上血管根部，停止操作。

　　

（４）沿第三条线走向即肠系膜上血管主干走向，分别离断小肠、小肠边缘血管弓、小肠系膜、回结肠动脉和静脉，同时清扫小肠系膜及回结肠血管根部淋巴结，由远及近至肠系膜上血管与十二指肠交汇处停止操作。　

（５）离断胃结肠韧带及副右结肠血管。自横结肠预断点，沿胃网膜右血管向右离断胃结肠韧带，显露并离断结扎副右结肠血管，显露胃结肠静脉干，同时清扫胃网膜右血管周围淋巴结。如果肿瘤位于结肠肝曲，肿瘤体积较大，应将胃网膜右血管同胃结肠韧带一并切除，同时清扫区域淋巴结。 　　

（６）清扫肠系膜上根部淋巴结，裸化肠系膜上静脉干及所属分支。左手四指沿第２条线方向进入肠系膜上血管根部下面，从第３条线间隙出来，同时将横结肠肝曲系膜及所属血管向下拉，这样需要切除的整个肠系膜上血管区域组织及淋巴结均控制在左手内。沿肠系膜上静脉主干清扫淋巴结，必要时，打开血管鞘裸化肠系膜上静脉主干。裸化、离断并缝扎升结肠动、静脉根部血管，继续沿肠系膜上静脉主干清扫结肠中血管右支及结肠中动、静脉根部淋巴结，离断并结扎结肠中血管右支，如果肿瘤位于横结肠中段，必要时离断结肠中动、静脉。术者可以根据该区域淋巴结大小，个体组织间隙差异，把握局部组织的张力及剪刀或电刀力度清扫淋巴结，即使出现出血，术者可随即控制止血。

　　

（７）行回肠结肠吻合。对照组：按照黄家驷外科学常规方法，采用沿肠系膜上静脉主干至回结肠血管为标记的中间入路法行筋膜的锐性分离，高位结扎中央血管，将肠系膜上静脉给予裸化，清扫肠系膜血管根部的淋巴结。根据肿瘤的位置，选择横结肠的离断点（距肿瘤边缘＞１５ｃｍ），切除部分横结肠、全部升结肠、１５ｃｍ的远端回肠及其所属系膜。

１．４　观察指标 　　

分析两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、肠系膜上静脉根部（外科干）出血的止血时间及出血量。

１．５　随访 　　

采用门诊及电话随访，随访时间截至２０１４年１１月。

１．６　统计学分析 　　

应用ＳＰＳＳ１３．０统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以珋ｘ±ｓ表示，组间比较采用ｔ检验，计数资料采用χ２检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

2结果

　　

改良组和对照组患者手术操作时间分别为（７５±７）ｍｉｎ和（１０９±１３）ｍｉｎ，两组比较，差异有统计学意义（ｔ＝－３６．７００，Ｐ＜０．０５）；改良组和对照组患者术中出血量分别为（１１８±１５）ｍＬ和（１１６±２２）ｍＬ，两组比较，差异无统计学意义（ｔ＝０．１０４，Ｐ＞０．０５）；改良组和对照组患者淋巴结清扫数目分别为（１９±４）枚和（１８±３）枚，两组比较，差异无统计学意义（ｔ＝１２．３００，Ｐ＞０．０５）。 　　术中清扫Ｄ３淋巴结时，改良组患者肠系膜上静脉及其属支大出血发生率为３．６％（３／８３），止血时间为（７±３）ｍｉｎ，出血量为（１０３±２５）ｍＬ；对照组患者肠系膜上静脉及其属支出血发生率为９．６％（８／８３），止血时间为（２０±５）ｍｉｎ，出血量为（２０９±３７）ｍＬ。两组患者肠系膜上静脉根部大出血发生率比较，差异无统计学意义（χ２＝２．４３４，Ｐ＞０．０５）；两组患者大出血止血时间及出血量比较，差异有统计学意义（ｔ＝３８．１００，２９．２００，Ｐ＜０．０５）。 　　术后随访３个月至５年，平均随访时间为２２个月。截至随访日期，１６６例患者死亡２３例，失访１１例，其余患者生存。3讨论

　　

Ｄ３淋巴结清扫和完整结肠系膜切除行右半结肠癌根治性切除术是目前国内外胃肠外科医师所推崇的手术方式［７－９］。然而，肠系膜上动、静脉根部区域淋巴结的清扫具有一定的风险，要达到真正的右半结肠癌根治性切除术，肠系膜上动、静脉根部区域淋巴结清扫是难点及核心［１０－１１］。

　　

目前，临床传统常见的手术入路有两种：其一为经结肠外侧腹膜入路，其二为中线入路。实践证明两种手术入路方式均能达到右半结肠全系膜切除，但传统的两种手术入路要达到肠系膜上动、静脉根部区域淋巴结清扫较为困难，让术者缺乏手术安全感。笔者认为存在这种不安的原因为：（１）对该区域组织清扫的力度难以把握，力度过大容易撕裂出血，力度过小局部张力达不到，清扫困难；（２）该区域一旦出血，传统的两种手术入路缺乏有效的止血手段，容易出现愈止愈剧，导致严重的肠系膜上静脉大出血。

　

　

本研究采用三线切割行右半结肠根治性切除术相对传统方法具有以下优点： 　　（１）手术思路清晰。所谓三线是模拟化的３个手术操作方向，将整个手术过程给予模块化、程序化。 　　（２）更符合肿瘤的整块切除原则。切除的范围以肿瘤为中心，先离断肿瘤的周围组织，术中基本不触摸挤压肿瘤，同时也离断肿瘤的血管及淋巴管转移途径。 　　（３）安全性高。每条线的手术操作仅进展到肠系膜上血管根部附近停止操作，避免肠系膜上血管根部未完全游离的情况下撕裂出血无法控制。待三线操作完成，肠系膜上血管根部周围组织完全游离，并由术者左手控制，再进行淋巴结清除，这对局部的控制性很强。术者左手可以根据感受血管的位置、血管的张力、组织的质地，把握清扫的力度，避免或减少局部出血。本研究结果表明：术中清扫淋巴结时，改良组患者肠系膜上动、静脉根部大出血发生率低于对照组，局部出血的止血时间短于对照组；出血量也少于对照组。 　　

（４）避免术中十二指肠损伤。术中第二条线入路，把十二指肠与其他组织分离，避免了清扫淋巴结时损伤十二指肠。　

　

（５）手术时间短。本研究改良组与对照组比较，手术时间明显缩短。笔者认为：这是因为手术简捷、风险可控性强，术中不用反复查看解剖结构。 　　（６）淋巴结清扫彻底性强。改良组与对照组患者均能行Ｄ３淋巴结清扫肠系膜静脉根部血管的骨骼化，本研究结果表明：淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义。 　　术中需要注意的问题： 　　（１）避免肠管对肠系膜上血管根部的牵拉。当肠管排出后，很容易忽视肠管的坠拉、牵扯导致肠系膜上静脉根部的出血。 　　（２）处理副右结肠静脉时，注意不要撕裂胃结肠干静脉，很容易延伸至肠系膜上静脉根部。

（３）当肠系膜上静脉根部出血时，切记不要盲目使用血管钳止血，容易导致更凶猛的肠系膜上静脉出血。最好的方法是暂时压迫，待三线方向操作处理结束，肿瘤标本移除后，再处理出血点。　

　

总之，医院因条件限制，仍行开腹右半结肠癌根治性切除术［１２－１５］。开腹手术除了采用传统手术入路行右半结肠癌根治性切除术外，三线切割法行右半结肠癌根治性切除术作为一种更安全、简捷的手术方式具有重要的临床推广价值。

参考文献（略）

（收稿日期：２０１５-０５-０４）

（本文编辑：张玉琳）

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