临床执业医师技能考试临床操作考官问答题

上接昨日（二）

61、三腔两囊管，两囊管是通的怎样知道出血是否停止？放气的时候注意什么？首次胃囊充气压迫可持续24小时，24小时后必须减压15-30分钟。减压前先服石蜡油20ml，10分钟后，将管向内略送入，使气囊与胃底黏膜分离，然后，去除止血钳，让气囊逐渐缓慢自行放气，抽吸胃管观察是否有活动出血，一旦发现活动出血，立即再行充气压迫。如无活动出血，30分钟后仍需再度充气压迫12小时，再喝石蜡油、放气减压，留管观察24小时，如出血，即可拔管。拔管前必须先喝石蜡油20ml，以防胃黏膜与气囊粘连，并将气囊内气体抽净，然后才能缓缓拔出。62、头围长度用软尺绕头颅一周，前面通过眉毛，后面通过枕部最突出的部位，即得出头围长度。63、插胃管协助病人取半坐卧位，铺治疗巾，置弯盘于口角，清洁病人选择通气顺利一侧鼻孔鼻孔。取出胃管，测量胃管插入长度，成人插入长度为45--55cm，测量方法有以下两种：一是从前额发际至胸骨剑突的距离；二是由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离。用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿沿选定的鼻孔插入胃管，先稍向上而后平行再向后下缓慢轻轻地插入，缓慢插入到咽喉部（14～16cm），嘱病人作吞咽动作，当病人吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度。初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中。64、吸痰术，每次吸痰多长时间？间隔多长时间？上级医生反复提拉和旋转吸痰管的目的何在？是否所有患者都应提拉旋转吸痰管？是否每吸一次均应更换吸痰管？一次吸痰时间不超过15s，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，一次吸不净，应再次行过度换气或深呼吸再吸引。吸痰间隔时间根据气管内分泌物多少，痰多者可30min一次，一般每4h吸痰一次。吸痰时戴无菌手套，每次吸痰用一根一次性吸痰管，先吸进气道内的痰液，再吸出口腔、鼻腔内的痰液及分泌物。65、呼吸运动数呼吸时手按原位不动（以免转移患者注意力，而影响正确计数），观察胸或腹部的起伏次数；一呼一吸为1次，一般观察30s，将所得数乘，危重患者气息微弱不易观察者，可用棉花少许置鼻孔前，观察棉花纤维吹动情况计数，观察1min呼吸次数。66、粘贴胶布的方向是什么？盖上无菌干纱布，以胶布粘贴固定，胶布粘贴方向应与肢体或躯体长轴垂直。倘创面广泛、渗液多，可加用棉垫，或关节部位胶布不易固定时须用绷带包扎。67、如何检查腹壁静脉呢？正常情况下脐水平线以上的腹壁静脉自下向上经胸壁表脉和腋静脉而进入上腔静脉回流入心脏；脐水平线以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉流入下腔静脉回流入心脏。正常人腹壁静脉一般不能看见，在较瘦或皮肤较白的人腹壁静脉常隐约可见。门静脉阻塞引起门脉高压而形成侧枝循环时，曲张的静脉以脐为中心向四周伸展，称海蛇头（caputmedusae），又名水母头。壁静脉血流方向：脐水平以上的向上、脐水平以下的向下，与正常的血流方向相同①门静脉梗阻，其血流方向，脐水平线以上的腹壁静脉自下向上，而脐以下静脉，为自上向下。②上腔静脉梗阻，脐上或脐下曲张静脉的血流方向均向下。③下腔静脉梗阻，脐上或脐下曲张静脉的血流方向均向上。下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大部分布在腹壁两侧及背后。检查方法：医生用中，用食指和中指并拢，压迫一段不分叉的曲张静脉，中指向上移动，向上持空血液。放松中指，静脉不充盈，说由血流方向是由下而上。↑反之，松开食指，如静脉充盈，说明血流方向由下向上。↑68、脊肋角叩击痛说明：两侧肋脊角叩痛提示肾炎、双侧多囊肾等，一侧肋脊角叩痛提示肾结石、肾结核及肾周围炎症。69、前臂开放性损伤大出血时，上止血带的部位应该是在上臂的中上1/3处。70、腹部分区方法四分区法：通过其画一水平线与垂直线，两线相交，将腹部分为四区，即左上腹、左下腹、右上腹、右下腹。左上腹部：肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、部分模结肠、腹主动脉、大网膜。左下腹部：乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性左侧精索。右上腹部：肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺、右肾、结肠肝曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。右下腹部：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫，男性右侧精索。71、胃泡鼓音区叩诊方法？其是如何形成的？叩诊用直接或间接叩诊法均可。一般用间接叩诊法。形成：位于左前胸下部肋缘以上，呈半圆形，为胃底穹窿含气所致。其上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。正常情况下胃泡鼓音区应该存在(除非在饱餐后）。72、病史采集模板按照以下格式提问即可。1症状体征诱因，病程，程度，持续时间，加重或缓解方式，性质特点，频率2合并症状：全身，心血管呼吸系统等。3诊治经过4一般情况基础病史。（包括了月经史）73、室性期前收缩心电图表现：期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波；期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常0.12s，T波方向多与QRS的主波方向相反；往往为完全性代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常PP间距的两倍。完全性右束支传导阻滞。①V1导联呈rsR/型，r波狭小，R`波高宽；②V5、V6导联呈qRs或Rs型，S波宽；③Ⅰ导联有明显增宽的S波、avR导联有宽R波。QRS≥0.12秒；⑤T波与QRS波群主方向相反。74、上肢开放性骨折现场急救：1抢救生命。2创口包扎：用绷带压迫包扎止血。也可在上臂用止血带止血。从伤口外***折端，原则上不应在现场还纳或复位（除非压迫血管和神经）。须用干净敷料覆盖，待清创后处理。现场急救，条件一般简陋，可清洗伤口。方法无菌敷料覆盖创口，用无菌刷及肥皂液刷洗患肢2～3次，范围包括创口上、下关节，刷洗后用无菌生理盐水冲洗，创口内部一般不刷洗，如污染严重，可用无菌纱布轻柔清洗，再用生理盐水冲洗。然后可用0.1％活力碘（聚吡咯酮碘）冲洗创口或用纱布浸湿0.1％活力碘敷于创口，再用生理盐水冲洗。3固定：三角巾上臂包扎法：将三角巾一底角打结后套在伤手上，结留余头稍长些备用，另一底角沿手臂后侧拉到对侧肩上，顶角包裹伤肢，前臂曲至胸前，拉紧两底角打结，并起到悬吊作用。4转运。75、开放性骨折的处理方法开放性骨折即骨折部位皮肤或黏膜破裂，骨折与外界相通。开放性骨折的最大危险是由于创口被污染，大量细菌侵入，并在局部迅速繁殖，导致骨感染。开放性骨折按软组织损伤的程度可分为三度：①皮肤被骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻；②皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌肉有中等度损伤；③广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管神经损伤。开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。1.清创的时间原则上，清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。一般认为在伤后6～8小时内清创，创口绝大多数能一期愈合。应尽可能争取在此段时间内进行。冬天气温低，清创时间可适当延长。2.清创的要点开放性骨折的清创术包括清创、骨折复位和软组织修复以及伤口闭合。（1）清创：即将污染的创口，经过清洗、消毒，然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口。1）清洗：无菌敷料覆盖创口，用无菌刷及提供肥皂液刷洗患肢2～3次，范围包括创口上、下关节，刷洗后用无菌生理盐水冲洗，创口内部一般不刷洗，如污染严重，可用无菌纱布轻柔清洗，再用生理盐水冲洗。然后可用0.1％活力碘（聚吡咯酮碘）冲洗创口或用纱布浸湿0.1％活力碘敷于创口，再用生理盐水冲洗。常规消毒铺巾后行清创术。2）切除创缘皮肤1～2mm，皮肤挫伤者应切除失去活力的皮肤。由浅至深清除异物，切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉。对于肌腱、神经和血管，应在尽量切除其污染部分的情况下，保留组织的完整性，以便于修复。清创应彻底，不留死角。3）关节韧带和关节囊严重挫伤者，应予切除。若仅污染，则应在彻底切除污染物的情况下，尽量予以保留，对关节的稳定和以后的功能恢复十分重要。4）骨外膜应尽量保留，以保证骨愈合。5）骨折端的处理：既要彻底清理干净，又要尽量保持骨的完整性。粉碎性骨折的骨片应仔细加以处理。游离的小骨片可以去除，与周围组织尚有联系的小骨片应予保留，并予复位。大块的骨片，即使已完全游离也不能摘除，以免造成骨缺损，导致骨不连接。应将其用0.I％活力碘浸泡5分钟，然后用生理盐水冲洗后，重新放回原骨折处，以保持骨的连续性。6）再次清洗：彻底清创后，用无菌生理盐水再次冲洗创口及其周围2～3次。然后用0.1％活力碘浸泡或湿敷创口3～5分钟。若创口污染较重，可加用3％过氧化氢溶液清洗，然后用生理盐水冲洗，以减少厌氧菌感染的机会。再次清洗后应更换手套、敷单及手术器械再继续手术。（2）组织修复1）骨折固定：清创后应在直视下将骨折复位，并根据骨折的类型选择适当的内固定方法将骨折固定。固定方法应以最简单、最快捷为宜。第三度开放性骨折及第二度开放性骨折，清创时间超过伤后6～8小时者，不宜应用内固定，可选用外固定器固定，否则易导致感染。2）重要软组织修复：肌腱、神经、血管等重要组织损伤，应争取在清创时采用合适的方法予以修复。3）创口引流：引流管置于刨口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接一负压引流瓶，于24～48小时后拔除。76、正常的肺部听诊正常人肺部呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关，儿童肺泡呼吸音较老年人强，乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最强，腋窝下部次之，而肺尖及肺下缘区域则较弱。77、为什么会出现双侧病理征阳性？神经是交叉支配，在交叉处受损（内囊和脑干），会出现双侧病理征阳性。78、脂肪瘤切除的注意事项应注意完整地分离出具有包膜的脂肪瘤组织。切口敷料要妥善包扎。79、感染伤口消毒顺序术后如果没有并发感染，应从内到外。若伤口感染，应从外到内。80、腹壁紧张度检查及注意事项（4分）①考生口述腹壁紧张度正常（柔软）：按压时腹部有一定弹性，但无肌紧张或抵抗，亦不饱满。（2分）②考生口述腹壁紧张度增加：腹膜刺激而引起腹肌痉挛，触诊时腹壁有明显紧张强直呈木板状，使检查者手指不易下压，有明显抵抗感觉。（2分）或考生口述腹壁紧张度减低：当手指按压时腹壁软弱无力，失去弹性。（2分）81、正常颈椎、腰椎活动度前屈∕后伸颈椎-∕-腰椎-∕、周围性面瘫和中枢性面瘫的区别口角歪向病灶侧就是“歪嘴”，歪嘴的方向朝着病变神经的方向，如右侧中枢性面瘫，歪嘴向着右边，而右侧周围性面瘫，歪嘴歪向左边。83、导尿女导尿：术前肥皂水清洗外阴。然后自内向外，自上而下消毒外阴，而后盖无菌孔巾。插管前，再次用棉球自上而下消毒尿道口与小阴CUN。消毒一般用0.1%新洁尔灭。男性导尿：用消毒液自尿道口向外消毒阴茎前部然后再用无菌巾包住，露出尿道口。然后铺巾。然后以左手拇指，食指夹住阴茎，自尿道口向外旋转消毒数次。84、杂音传导方向杂音可循血流方向传导，亦可经周围组织向外扩散，但后者传导范围较小。由于杂音的来源不同,听诊的最强部位和传导的方向均有所不同，杂音的传导方向有助于判断杂音的来源及其病理性质。二尖瓣器质性关闭不全时血流从左心室向左心房方向反流，因此所产生的收缩期杂音则向左腋下传导，心尖部收缩期杂音不传导者往往是功能性杂音。主动脉瓣关闭不全时，血流从主动脉向左心室反流，因此所产生的舒张期杂音沿胸骨左缘下传并可达心尖部。二尖瓣狭窄时血流由左心房流向左心室受阻，因此所产生的舒张期杂音则较局限。血流通过狭窄的主动脉瓣时，所产生的收缩期杂音沿血流方向传导到颈部、胸骨上窝。经肺动脉的血流进入肺循环，而且血流速度较慢，因此肺动脉瓣狭窄的收缩期杂音虽可向周围传导，但范围较局限，不能上达颈部。肺动脉关闭不全的舒张期杂音向下传导的距离较短，仅及第三、四肋间处，但右心室扩大显著时亦可传导至心尖部。三尖瓣关闭不全时的收缩期杂音可传导至心尖部。三尖瓣狭窄很少见，其杂音亦可传导至心尖部。85、收缩期及舒张期杂音见于哪些疾病？收缩期杂音：二尖瓣关闭不全，主动脉瓣狭窄。舒张期杂音：二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全。86、止血带的使用方法止血带止血是用于四肢大出血急救时简单、有效的止血方法，它通过压迫血管阻断血行来达到止血目的。但如使用不当或使用时间过长，止血带可造成远端肢体缺血、坏死，造成残废，为此，只有在出血猛烈，用其它方法不能止血时才能应用止血带。止血带以橡皮条或橡皮管为好，不宜用布带、电线等无弹性的带子。绑扎位置应在伤口的上方（近心端），并尽量靠近伤口，以上臂的上1/3和大腿上中部为好，小腿和前臂不能上止血带，因该处有两根骨头，血管正好走在两骨之间，上止血带起不到压迫血管的作用。上臂的中1/3部位亦不能上止血带，因它可能引起神经损伤而致手臂瘫痪。选定止血带的部位后，应先在该处垫好布条，把止血带拉紧，缠肢体两周打结，松紧要适宜，以观察伤口不出血为度。上止血带要记好时间，冬天每隔半小时、夏天每隔1小时要放松l/2分钟，然后再绑起来。再绑时部位要上、下略加移动。同时，医院治疗。87、胸穿、腰穿、骨穿、腹穿的注意事项胸穿：根据胸部叩诊，选择实音最明显部位。量，首次不超ml,以后每次不超ml.术后观察生命体征，有无出血及感染。无菌纱布覆盖。腰穿：双髂棘最高点连线与后正中线的交汇处。2-5ml送检。术后去枕平卧。腹穿：左下腹部，脐与左髂前上棘连线中外1/3交点处。一次不超ml。术后观察有无出血及继发感染等。骨穿：髂前上棘后1-2cm，髂后上棘，胸骨。一般0.1-0.2ml.术后加压固定。88、第一次放肝硬化大量腹水不能超过多少，为什么要能加腹带一次放腹水不能超过ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。加腹带是为了防止腹内压短时间内下降。89、发现条形物考虑哪些疾病？考虑肠结核、肠梗阻的可能性最大。90、除颤后转为细颤该怎么处理？由粗颤转为细颤，除颤成功率仅为1/3，此时应在人工心肺复苏的同时注射肾上腺素0.5～1mg后重复电击除颤。

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