费阳腹壁巨大硬纤维瘤切除加腹壁重建方法

费阳,李基业.腹壁巨大硬纤维瘤切除加腹壁重建方法及远期效果[J].中华外科杂志,,56(1):52-55.

腹壁巨大硬纤维瘤切除加腹壁重建方法及远期效果

费阳 李基业

{医院医院普外科疝及腹壁外科诊疗中心}

腹壁硬纤维瘤(亦称韧带样瘤)多需外科手术治疗,根治性切除后多可获得满意的远期效果[1,2]。然而巨大肿瘤切除后的腹壁缺损,特别是存在骨性缺损缘的修补难度较高[3]。我院普外科疝及腹壁外科诊疗中心年10月至年10月为24例巨大腹壁硬纤维瘤进行肿瘤切除手术,并采用复合修补材料一期修补了切除后形成的巨大腹壁缺损,取得了满意的远期效果,现将经验总结报告如下。

资料与方法

一、一般资料

我中心年10月至年10月连续收治腹壁巨大硬纤维瘤患者27例,其中1例坚决拒绝手术选择保守治疗,2例因合并严重的心肺疾病不能耐受全身麻醉而放弃手术,余24例均选择积极手术。女性21例,年龄16~54岁,平均34.6岁;男性3例,年龄20~79岁,平均42.6岁。18例女性患者有妊娠史。初治病例4例,其余均为手术后复发病例。3例曾行术后放疗。

肿瘤的最小径均15cm,最大者其纵径自剑突至耻骨联合,而横径达两侧腋中线或腋后线。12例肿瘤累及剑突和肋弓;8例累及耻骨,其中4例侵及一侧髂血管;5例同时累及剑突、肋弓及耻骨。8例肿瘤侵及肠管、膀胱或子宫及附件。初治病例术前均行肿瘤穿刺活检明确诊断。所有患者术前行全腹CT增强扫描。13例患者行术前结肠镜检查,3例合并肠道家族性腺瘤息肉病。

二、研究方法

1.修补材料:

包括Proceed(美国强生公司,年于中国上市)、Composix-EX(美国巴德公司,年于中国上市)和PCO(美国柯惠公司,年于中国上市),均为防粘连修补材料。

2.肿瘤切除:

手术均在全身麻醉下施行。切除肿瘤及其边缘正常肌筋膜组织至少3cm。无法达到上述切缘标准时,术中行切缘冰冻病理检查确定有无肿瘤残留。如皮下组织及皮肤未受肿瘤累及,可保留皮肤,否则切除皮肤。切除肿瘤的所有腹膜面。肿瘤累及剑突可切除剑突,累及肋弓未侵及肋间肌者,可用电刀将肿瘤自肋弓烧刮切净,否则切除受累肋骨及肋间肌。肿瘤累及耻骨时采用同样方法。2例肿瘤累及一侧附件,行一侧附件切除,1例累及子宫及一侧附件行部分子宫及一侧附件切除。6例肿瘤累及小肠及结肠行部分肠切除肠吻合。3例肿瘤累及髂静脉无法剥离者行血管切除人工血管修补。肿瘤切除后用大量温生理盐水冲洗腹腔。

3.肌筋膜缺损修补:

采用切口疝桥接式修补方法,修补材料与缺损边缘肌筋膜组织重叠5cm以上。当缺损上缘为剑突和肋弓时,将修补材料上缘置入剑突和肋弓后5cm以上的膈下;用3-0可吸收缝线间隔3cm间断缝合将修补材料边缘固定于膈肌及胸骨后的筋膜,然后以2-0不可吸收缝线于肋缘和剑突下边缘再与修补材料行第2圈连续缝合固定,针距1cm。当缺损的下缘为耻骨时,特别是合并人工血管植入时,需将修补材料下缘置于耻骨后5~7cm,用2-0不可吸收缝线间断缝合,将其固定于耻骨后方的筋膜或骨膜甚至骨组织上;修补材料两侧也要超过肌筋膜切缘至少5cm,在髂窝部分将修补材料先覆盖于髂血管或人工血管及髂腰肌上,以3-0可吸收缝线间断缝合固定,针距3cm,此处小心勿损伤血管及输尿管;然后修补材料再转向侧前方,形成与原始腹壁相一致的拱形;第2圈缺损边缘的固定仍采用2-0不可吸收缝线做连续缝合固定,缺损的最下方固定要穿过耻骨表面的筋膜或骨膜,甚至骨组织,针距1cm。

本组均是巨大缺损病例,为避免术后膨出,修补材料固定时需稍带张力。修补材料前放置2~3根引流管,当每日引流量10ml时拔除引流管。术前30min和术后4d预防性静脉滴注二代头孢菌素类抗菌药物。术后束扎腹带3个月。

4.随访方法:

早期患者均通过门诊复查获得临床和CT资料,近年亦通过患者发送临床和CT资料进行随访,随访间隔为6个月。

结果

所有患者肿瘤获得切除,并达到切缘肿瘤阴性。肿瘤切除后腹壁缺损为(21cm×23cm)~cm2(35cm×60cm),平均cm2(27cm×35cm)。采用合成修补材料对切除后所遗留缺损进行桥接式修补。21例患者术后恢复顺利,切口一期愈合。3例患者术后近期发生修补材料感染,1例经保守治疗痊愈;另2例使用Composix-EX修补的患者分别在术后2周和3个月手术去除修补材料,后切口逐渐愈合。22例患者获得完整随访资料,其中8例门诊随访,14例电话及随访;随访时间12~个月,中位时间63个月。无腹壁切缘肿瘤复发,无缺损修补区疝和腹壁膨出发生。8例患者分别于术后1~2年发生腹腔和背部硬纤维瘤,其中2例肿瘤生长迅速引起肠梗阻死亡,其余6例患者带瘤生存,病情稳定。所有患者恢复正常生活和工作,大部分可参加适当运动。典型病例图片见图1,图2,图3,图4,图6,图5。

讨论

硬纤维瘤切除后是否局部复发与能否达到根治性切除有关[4,5,6]。与其他部位的硬纤维瘤相比,位于前腹壁的硬纤维瘤获得根治性切除的机会更大。然而肿瘤切除后,特别是巨大肿瘤切除后所造成的腹壁肌筋膜缺损重建非常棘手。本组大部分为复发病例,肿瘤复发多因前次手术时未能行广泛的根治性切除,而未行根治性切除的原因恰恰是术者担心广泛切除后造成的腹壁肌筋膜巨大缺损无法修补。合成和生物修补材料在腹壁重建外科的广泛应用,为肿瘤一期根治性切除后腹壁肌筋膜缺损的修补提供了新途径[2,7]。

一、腹壁肌筋膜缺损修补方法

疝和腹壁外科的一条重要修复原则就是应尽可能使用自身肌筋膜,以恢复腹壁功能,降低术后并发症发生率和远期疝复发率[8]。如果单纯采用自身肌筋膜强度不足,可采用合成或生物修补材料加强修补区。在实践中我们体会,上述方法修补肿瘤根治性切除后腹壁中小缺损是可行的,但无法满足巨大肌筋膜缺损的修补要求。这是因为,肿瘤切除后的腹壁缺损与腹壁疝的缺损不完全相同,后者多由腹壁肌筋膜退缩所致,即使是巨大缺损,尤其是腹中部的缺损,也可以采用组织结构分离法放松退缩的肌筋膜而实现自身组织修补[9]。相对地,前者是真正的肌筋膜缺失,当肌筋膜缺失较多时,无法进行组织结构分离来修补缺损。肌皮瓣转移可以修复腹壁缺损,但创伤大、耗时长,本组部分患者的巨大缺损即使转移肌皮瓣也不能进行修复。

我们在实践中,确立了一整套应用合成修补材料桥接式修补修复巨大腹壁缺损的方法。为了保证修补的远期效果,需特别注重以下操作要点。当缺损缘为骨性组织时(上为肋骨和剑突,下为骨盆前缘,两侧下方为髂骨),修补材料需有效承担腹腔压力,保证腹腔器官近远期不经修补材料边缘突出。我们采用的是桥接式修补和双周边缝合法固定。将修补材料与缺损周围组织重叠范围扩大,特别是下缘扩大到7cm。由于修补材料边缘(第1圈)的固定多是在盆腔、侧后腹壁和膈下进行,为了避免损伤深部的重要组织结构,在固定时避免缝合过多的深部组织,仅缝合腹膜和腹膜外筋膜或部分膈肌,将修补材料展开即可,并均使用可吸收缝线;而修补材料与缺损缘(第2圈)固定时用2-0不可吸收缝线缝合肌筋膜、骨筋膜及软骨组织,间距在1cm之内,以有效承担腹腔压力。本组22例患者经过中位63个月的随访,未发生修补材料边缘脱离和器官突出,表明该方法修补腹壁巨大缺损非常有效。出于避免引起术后慢性疼痛的考虑,腹股沟疝修补中多数学者不主张将修补材料缝合固定于骨膜或骨组织上;然而本组部分病例因耻骨、髂骨和肋骨附着肌筋膜组织被彻底切除,修补材料只能缝合固定于上述骨膜和骨组织上,无患者术后发生近远期疼痛。

由于缺损巨大,如何将修补材料展平并保持一定张力以防术后修补区腹壁膨出也是修补的关键。我们的做法是,在麻醉完全松弛下,将修补材料稍离腹内器官覆盖缺损,在修补材料边缘与缺损缘固定中要不断地调整修补材料张力及其与腹内器官间的距离,尽可能做到修补完成后修补材料既保持一定张力又形成与前腹壁一致的拱形。

修补材料上方放置引流管也是保证桥接式修补成功的重要一环。桥接式修补后,修补材料紧贴皮下组织,皮下腔隙大,渗液也多,如不充分引流可致修补材料与皮下间积液,既不利于修补材料与皮下组织整合,更有可能导致感染。

二、桥接式修补对患者腹壁功能的影响

应用修补材料修复巨大的,特别是全前侧腹壁肌筋膜缺损后,患者失去腹肌收缩功能,有可能对日常生活,特别是大、小便功能产生影响。但本组患者的长期随访结果显示,大部分患者术后日常生活未受明显影响,可恢复术前工作和参加适当的运动。大部分患者腹式呼吸及排便辅助功能术后近远期均未受影响。全前侧腹壁肌筋膜缺损修补的患者术后1个月内由于缺乏腹肌收缩作用,其排便功能受到一定的影响,表现为排便无力和大小便频繁;此后患者通过加大胸式呼吸深度进行代偿,排便功能逐渐恢复正常。术后除不能做仰卧起坐和俯卧撑外,其他日常活动均可进行,弯腰直立同健康人,患者多在术后3~6个月恢复工作。

三、腹壁硬纤维瘤应行根治性切除

不同于其他部位的硬纤维瘤[10],对仅位于腹壁的硬纤维瘤,大多数学者主张以手术治疗为主,且强调应行根治性手术[4,5,6]。切缘距离尚无统一标准,大部分学者主张3cm,少数学者主张5cm。在无法达到上述标准情况下,术中应行冰冻病理学检查,确定切缘是否阴性。文献报道,切缘阴性病例10年复发率为27%,阳性病例1年复发率达70%[11,12]。本组大多数患者为复发病例,既往手术大多未达到3cm的切缘要求;肿瘤复发后又没能及时行扩大切除术,导致肿瘤生长巨大,甚至侵及全前侧腹壁。近年来腹壁疝和缺损的修补材料发展迅速,各种新型的、适用于不同情况的修补材料相继问世,为修复巨大腹壁缺损提供了条件。本组患者的经验显示,合成修补材料可修复腹壁大面积缺损甚至全前侧腹壁缺损,修复后对人体的日常生活无明显影响。因此我们认为,对腹壁硬纤维应积极行手术治疗,特别是首次手术时应积极考虑进行扩大切除术,并根据手术要点谨慎施行。

(参考文献略)

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题图viaTomoyukiKambe

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