如何提高结肠镜检查对结直肠肿瘤的检出率

作者：第二军医大学陈俊姚定康

结直肠肿瘤是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，随着人们生活水平的提高，生活环境和生活方式的改变，其发病率逐年上升，仅次于胃癌、食管癌以及肺癌，居第4位，发病人群呈年轻化趋势。

近期一项研究发现，年至年间结直肠肿瘤的发病率较年至年间有所上升（11.7%比8.2%），特别是40岁以下的青年人，其年至年间的发病率（34.4%）显著高于年至年间（10.6%）。该研究显示，结直肠肿瘤多位于直肠和乙状结肠，良性病变以及恶性病变在部位分布上有着直接对应关系。结肠腺瘤性息肉是癌前病变之一，顶部糜烂者更容易发生癌变，早期诊断和治疗十分重要。

结肠镜是公认的结直肠肿瘤诊断的金标准，结肠镜筛查及镜下腺瘤切除明显降低了结直肠癌的发病率和病死率。常规结肠镜检查对病灶（特别是腺瘤）有一定漏诊率，而明显的结直肠癌的漏诊率较低。漏诊的腺瘤或早期肿瘤，很可能在结肠镜随访期间发生恶变，丧失早期诊治的机会。一般结肠镜漏诊因素包括疾病类型、病变部位、检查的环境因素（胃肠道准备欠佳、无辅助人员、医院级别低、设备配置差）和医生技术水平因素等，本文重点就肠道准备、直肠指检、插管进境、退镜时间、组织活检及内镜新技术等方面作一综述。

充分的肠道准备

肠道清洁程度是结肠镜检查成功的关键，肠道准备不足会导致粪便遮蔽镜面，影响进镜和观察，是内镜检查漏诊和失败的常见原因之一。肠道准备有多种方法，其中以灌肠法和口服给药法较为常用。灌肠法操作复杂，患者痛苦，但对结肠、乙状结肠及直肠清洁效果较好；口服给药法较经济、方便，且不良反应轻，多数清洁效果较好，患者容易接受，包括口服硫酸镁、番泻叶、甘露醇、聚乙二醇电解质散等方法。一般情况下，灌肠法结合口服泻剂能满足全结肠甚至回肠下段检查的肠腔清洁要求。对于肠蠕动性较差，怀疑有肠结核、肿瘤、肠梗阻或肠道部分狭窄但又必须进行结肠镜检查的患者，可在自身条件允许的前提下，选择结肠透析仪清洁肠道。

为达到更好的清洁效果，可行个体化治疗，以清洁效果好、患者痛苦少为目标，针对性选择适合患者的方法，同时注意观察其药物反应，及时查看排出物性质。肠道准备满意度分为4级：1级，肠腔内无残留粪便及液体；2级，肠腔内有少量粪水，全肠道黏膜清晰可见；3级，肠腔内有少量残留粪便，通过冲洗后能够去除，大多数肠道黏膜清晰可见；4级，经反复冲洗肠道仍有粪便残留，明显影响对肠黏膜的观察。一般认为，达到1级或2级，即肠道准备“充分”，结肠镜检查效果较好。

重视直肠指检

直肠指检是诊断肛肠疾病的重要手段，尤其对于直肠癌的早期诊断和早期发现有着非常重要的临床意义。将64例直肠癌患者术前直肠指检、结肠镜检查所得肿瘤距离肛缘的距离与Milse术后标本实际测量距离进行比较，发现结肠镜测得的距离与实际距离差异有统计学意义（P＜0.01）；而直肠指检与实际距离相比较，在指检距离＜4cm时，其与实际距离的差异无统计学意义（P＜0.01）。由此可见，直肠指检对于直肠远端病变检出的准确性，是结肠镜检查所不能达到的。结肠镜检查中，直肠和乙状结肠的病变易漏诊，而直肠指检能有效检出直肠远端病变，提示在结肠镜操作中直肠指检不容忽视。

指检时，触摸直肠下端及肛管有无肿物、压痛和触痛，指检后查看指套表面有无黏液、脓液或血液，必要时需行粪常规及细菌学检查，或进行直肠组织病理检查以明确诊断。

完整地插管进境

操作要遵循“少注气、循腔进镜”的原则，调节角钮并旋转镜身根据解剖结构循腔进镜，吸气使肠管自动套于镜身；用尽可能短的镜身插入尽可能深的肠腔，防结襻牵拉肠系膜引起疼痛；必要时滑镜，并不断退镜、钩拉套叠，游离肠管，如此多数能顺利进镜。部分患者因不能耐受而被迫终止检查时，可联合应用安定或咪唑安定，取得满意的进镜效果。

进镜至回盲部为插镜成功的标志，退镜时进行全结肠检查。一般进镜至盲肠，见阑尾口标志物（回盲瓣、盲肠袋）即可，实际操作中，往往进至回肠末端，并可观察回肠末端是否有病变。检查者要详细检查回盲部各部位，对于黏膜有轻度改变、色泽差异、微小隆起和溃疡等，都不能掉以轻心。

合理的退镜时间

退镜时间是指从回盲部退镜至肛门的时间，是真正结肠检查的时间。延长退镜时间，可提高病灶检出率，超过6min时息肉的检出率最高（可达64.86%），腺瘤性息肉的检出率以及平均每个受检者的息肉检出数目亦增加。年，美国胃肠内镜协会和美国肠胃病学协会提议，在没有活组织检查或息肉切除术的情况下，平均退镜时间至少为6min。延长退镜时间对于提高结直肠镜检查质量，降低结直肠肿瘤发病率具有重要的临床意义。

内镜医师退镜时要缓慢轻柔，使迭聚的肠袢一小段一小段地脱离镜身进行检查，防止大段肠管突然脱离镜身而漏检肠管。退镜不宜过快，遇可疑之处应停止退镜，重复少许进镜，详细复查，以防漏诊。

标准的组织活检

内镜活组织检查能有效提高早期病变的诊断率。目前，内镜黏膜下剥离术正逐步被应用于早期结直肠癌及其癌前病变的诊断和治疗，对于直径＜2cm的病灶，传统的内镜黏膜切除术（EMR）能提供完整的组织学检测标本。内镜放大技术和色素内镜技术的应用使结直肠扁平腺瘤和早期癌的检出率明显提高。

对于较大的病灶，应选用合适的活检钳，多点取样活检，隆起性病灶宜在顶部及基底部，分散取病灶四边，数目以4～5块为宜。镜检中发现一个病灶后仍要进一步观察其他部位，以免遗漏多发灶。不要过于强调活检病理诊断，活检组织太小时难以确诊，为避免耽误病情，手术治疗仍不失为临床高度怀疑结直肠癌可能但又反复活检不能确诊者的首选。

内镜检查新技术

对于结直肠肿瘤的早期内镜诊断，除了经典的结肠镜检查外，新的内镜技术层出不穷，如色素内镜、放大内镜和窄带成像内镜等。各种检查方法各有优劣，选择时应综合考虑，力求在高检出率的前提下兼顾实际设备、技术水平及患者所能承受的检查费用。

色素内镜色素内镜，通过口服或内镜将色素喷洒在需要观察的黏膜上，或经血管注射色素后，使正常黏膜的颜色与病灶的颜色对比更加明显，有助于病灶的辨认。色素内镜可使病灶更加清楚，立体感强，弥补肉眼观察的不足，从而提高检出率。通过染色，不仅能准确定位癌变区域，判断病变大体类型，也能鉴别病变的良恶性，提高检出率。

窄带成像内镜窄带成像内镜，又称内镜窄带成像技术，是一种新颖的、非侵入性的光学增强技术，可通过使用干扰滤光器产生窄谱红、绿和蓝光作用于靶器官，增加上皮表面及其下方血管的对比度，使黏膜产生更加清晰的图像，从而显现病灶。窄带内镜技术既包含色素内镜的优点，也克服了后者操作时间长、染色剂过敏等缺点，明显提高了早期肿瘤（特别是平坦和凹陷性病灶）的检出率。

放大内镜放大内镜可使肉眼直观所见的黏膜组织得以不同程度地放大，实现了对结直肠黏膜微细结构的观察。随着放大倍数的增加、图像清晰度的提高以及可操作性的增强，近年来其已在临床上逐步得到推广应用。

共聚焦显微内镜共聚焦显微内镜，是指将一微型共聚焦激光扫描显微镜整合于传统电子内窥镜头的结合体，可获得放大倍的内镜图。检查时，直接观察细胞及亚细胞结构，不需行活检，对黏膜病变作出即时诊断，敏感性较高，可达到“光活检”的标准。

综合应用窄带成像放大内镜是窄带成像结合高分辨放大内镜的新型内镜诊治技术，窄带成像放大内镜采用了符合黏膜组织及血色素光谱特性的窄波光，再结合高分辨放大内镜技术，能对黏膜病变表层结构和微血管形态进行对比观察，加强图像的对比性，以提高早期肿瘤的检出率和准确率。

染色内镜结合放大内镜在诊断中的应用也逐渐增多，如结直肠侧向发育型肿瘤是起源于结直肠黏膜的一类平坦隆起型病变，沿黏膜表面呈浅表扩展，极少向上或向下垂直发育，但有明显恶变倾向。由于形态扁平，常规内镜检查不易发现，应用染色内镜结合放大内镜可清楚显示其轮廓，提高检出率。

其他因素

除上述措施外，病灶本身的特点（大小、形态、部位等），医院的条件及内镜医师的操作技术均可影响检查效果。

病变本身因素漏诊率与病变本身的特点密切相关，息肉越小，漏诊率越高；扁平、无蒂息肉漏诊率明显高于带蒂息肉；皱襞深处的病灶单次检查多为阴性，临床上若据此而否定结直肠肿瘤的诊断，易导致漏诊。为克服病灶隐匿性带来的诊断困难，疑诊患者可复查癌胚抗原和大便隐血，再行结肠镜检查。

内镜医师因素内镜医师的技术水平至关重要，其临床经验欠缺，对一些少见病、共存病、不典型镜下表现、特殊表现等认识不足，易漏诊。医师应建立科学的思维模式，避免因经验性思维、片面性思维、静止性思维漏诊和误诊。在操作方面，应做到如下几点：掌握适应证；熟悉内镜结构特点；进镜时尽量少注气，多吸引，退镜时注气以便观察；检查时切忌盲目进镜；遇到易出血的病变，应先避开从侧面进入，待退镜时仔细观察，以免因出血而影响视野；配备常用急救药，以防万一。

结语

重视结直肠肿瘤的早期诊断，避免漏诊，争取早期发现和治疗。在结肠镜检查过程中，兼顾如上所述的各个方面，包括充分的肠道准备、正确的直肠指检、完整地插管进境、合理的退镜时间、标准的组织活检以及影响检出率的其他因素，将大大提高结直肠肿瘤的早期检出率。随着色素内镜、放大内镜和窄带成像内镜等新技术地广泛应用和完善，内镜检查将会给更多的患者带来福音。

文献来源：国际消化病杂志，，35（1）：49-51

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