1例高龄晚期转移性结肠癌综合治疗体会
作者
王畅，长春市新民大街71医院肿瘤中心
病例类型:不可切除晚期高龄结肠癌患者
病史部分
性别、年龄
张xx，男，82岁，PS评分1。
既往史、家族史及特殊内科疾病史
糖尿病病史20年，无糖尿病相关并发症，口服降糖药血糖控制良好；无肿瘤家族史；无心、肺、肝脏、肾脏等慢性内科疾病史。
现病史、诊断及重要的实验室检查（内窥镜、肿瘤标记物、异常血常规、肝肾功、心脏检查等）/基因检查
患者于年5月初出现间断性腹胀痛，以下腹部为著，无恶心、呕吐，无发热、腹泻，无血便，未予系统诊治。年6月初上述症状加重，并出现排便、排气停止3天。年6月9日于我院急诊行全腹、肺CT检查提示：降结肠乙状结肠移行处占位性病变，考虑结肠癌，病变累及浆膜层，伴肠周多发淋巴结肿大，腹膜后及双侧膈肌角后间隙淋巴结转移，肝脏多发转移，部分肠管可见扩张及液气平面。右肺下叶结节影，不除外转移瘤，CT表现符合T4N2M1。遂以“结肠肿物、肠梗阻”收入我院胃肠外科。查体示：一般状态可，无贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见明显异常，腹软，全腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，肠鸣音约2次/分，有气过水音，移动性浊音阴性。肿瘤标志物检查结果：CEA.7ng/mL，CA.73U/mL，CA.64U/mL。血常规、血生化（肝肾功、离子等）均正常。心电图心脏彩超及肺功能检查均未见明显异常。
治疗经过和预后
治疗前评估、治疗目标和治疗策略
该病例为晚期转移不可切除的高龄结肠癌，目前突出症状为肠梗阻，治疗目标为缓解症状，提高生活质量，通过综合治疗以达到延长生存为目的。
具体诊治经过和疗效评估：根据病人类型，突出该病例的特点和诊治策略
（I）腹腔镜结肠癌姑息切除术
MDT讨论意见：经胃肠外科、胃肠肿瘤内科、胃肠内科、影像科等多学科会诊，考虑患者虽为转移灶不可切除的晚期结肠癌可能性大，但目前急性肠梗阻为突出临床表现，可先行腹腔镜下结肠癌姑息性切除以解除梗阻，后再根据病人术后病理、体能状态等情况制定下一步治疗计划。
患者于年6月12日行腹腔镜结肠癌姑息切除术。
术后病理：（结肠切除标本），肠管1段，可见肿物体积4.5cm×4.0cm×1.5cm，侵及外膜，肿物所在肠管旁可疑淋巴结18枚，直径0.3-1.4cm，光镜下所见为中分化管状腺癌，脉管及神经可见癌侵及，系膜淋巴结可见癌转移（10/18），两切缘未见癌。免疫组化：Ki-67（90%+），P53（局灶80%+）,病理分期为pT4aN2b。KRAS基因突变检测结果：突变型。
根据术后病理及影像学等检查结果，该患明确诊断为乙状结肠癌IVB（T4aN2bM1b）。
（II）结肠癌姑息切除术后治疗
MDT讨论意见：患者已行原发灶切除术，肠梗阻解除，术后恢复较好，PS评分1分。目前存在的转移部位有肝脏、腹腔及腹膜后多发淋巴结，且右肺下叶小结节亦不除外转移所致，故仍为不可根治切除晚期转移患者，结合该患超高龄的特点，治疗上应侧重选择高效、低毒、耐受性好的治疗手段以望能达到延长生存及较好生活质量的最终目的。肝脏转移应为影响其生存的主要问题，尤其在不宜进行强化疗的前提下，应加强对肝转移灶的局部治疗，尽可能延长其生存。考虑到肝脏转移灶≤3个，病灶大小亦不超过直径3cm，适合行射频消融微创治疗，同时亦符合患者及家属拒绝手术治疗的意愿，故针对肝转移灶给予射频消融术；由于患者KRAS基因为突变型，不适合应用抗EGFR单抗治疗，且不存在高血压、血栓等合并症，故在肝转移灶射频消融术后可选择耐受性较好的卡培他滨联合贝伐珠单抗作为一线治疗方案以控制疾病的进展，其中贝伐珠单抗应在原发灶切除术后6周开始应用。
（i）肝转移灶射频消融术
年6月30日（术后18天）针对肝脏转移灶给予射频消融治疗，过程顺利。
（ii）卡培他滨联合贝伐珠单抗治疗
患者于年7月10日开始希罗达单药化疗，在第2个疗程时（即术后7周）加用贝伐珠单抗，具体治疗方案如下：
卡培他滨：1.0g/m2，Bid，P.O.，D1-14，q3w；
贝伐珠单抗：5mg/kg，ivd.，q2w。
患者经过结肠癌原发灶切除术、肝转移癌射频消融术，卡培他滨联合贝伐珠单抗治疗1年（年7月到年7月），期间多次复查增强CT示肝脏未出现新病灶，肝射频术后病灶无存活表现，腹腔淋巴结较前缩小，肺部小结节稳定，无明显变化，其余部位未出现新的转移灶，达到PR，肿瘤标志物较治疗前明显下降，CEA由最初的.7ng/mL降至15.30ng/mL，CA、CA降至正常。病人在治疗过程中生活质量好，无明显血液学及肝肾毒性，无明显恶心、呕吐，无出血、穿孔、高血压、血栓等并发症，仅表现为足部皮肤干裂的I度手足综合征表现，经对症治疗后好转。
（iii）第二次肝转移灶射频消融术
患者于年8月复查肿瘤标志物CEA较前升高，由15.30ng/mL上升至43.2ng/mL，行PET-CT检查，于肝左叶内侧段发现新的孤立转移灶，大小约2.1cm×2.4cm，余病变稳定。考虑到患者对希罗达联合贝伐珠单抗治疗耐受性好，且除肝脏新发孤立转移灶外，余病灶均较治疗前缩小，故继续保留该方案治疗，针对新发病灶再次给予射频消融治疗。
患者于年8月20日行第2次肝射频消融术，过程顺利，术后1个月复查CEA下降至12.0ng/mL。
（iv）继续卡培他滨联合贝伐珠单抗治疗
年9月到年2月患者一直应用卡培他滨联合贝伐珠单抗治疗，具体方案同前。治疗期间复查结果病情稳定，患者一直保持较高的生活质量，PS评分0-1分，未见明显毒副反应。
（v）腰椎转移灶局部姑息放疗，同时继续卡培他滨联合贝伐珠单抗治疗
患者于年3月出现腰部疼痛，伴有右下肢疼痛及麻木感，NRS评分为3-4分，行腰椎CT及全身骨扫描检查提示第4腰椎转移，其它病灶尚稳定，为缓解疼痛，防止病理性骨折，故给予局部姑息放疗，同时继续卡培他滨联合贝伐珠单抗治疗（药物治疗方案同前），另外加用双膦酸盐及规范癌痛治疗。
放疗剂量：40Gy/25次；
唑来膦酸：4mg/次，1次/月。
年3月到年4月，经同步放化疗联合靶向治疗等综合治疗后，疼痛症状缓解，下肢麻木感消失，NRS评分0分，无需应用镇疼药物，病情稳定。
（vi）继续卡培他滨联合贝伐珠单抗维持治疗
年4月至今，患者仍应用卡培他滨联合贝伐珠单抗维持治疗，未见3-4级毒性反应，未行治疗剂量调整，复查结果提示未见新发病灶，病情稳定，生活质量好，营养状态良好。
病人转归和预后
患者初诊时即为伴有肠梗阻的晚期多发转移结肠癌病人，分别经过原发灶姑息切除术、肝转移灶射频消融术、腰椎转移灶放疗及持续卡培他滨联合贝伐珠单抗等综合治疗，患者梗阻症状解除，疾病控制良好，生活质量好，未见明显毒副作用，到目前已生存26个月，继续维持治疗。
特殊影像学检查（按治疗前后排列对比）（图1）
图1治疗过程中患者的影像学变化。
治疗流程图（图2）
图2患者的治疗流程图。
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