周末病例讨论皮肤和皮下结节

家庭儿科急诊医学

年9月15日石应珊医师：医院儿童医疗之家参加讨论的医生资料收集：沙彬医师，大白安心医疗总监

王青医师湖南长沙皮肤科

董学波医师上海儿童医学中心普外科

王小亚医师广州市妇女儿童医疗中心耳鼻喉科陈超医师医院耳鼻喉科

儿科医生：

耳朵上方有一个小结，是淋巴结吗？

请避免仅凭主诉求诊疗

皮肤及皮下包块SOAP：

年龄性别

起病及诱因，病程，减轻加重

病症特征：部位直径（cm),质地，边界，表面粗糙凸出光滑，活动性，其他部位结节或肿块，表面皮肤红肿热痛,光滑粗糙，分泌物及窦道。

伴随症状：听力等

根据个体病例选取相关病史（生长发育，过敏用药，个人过去家庭遗传，接种，孕产新生儿史）

补充病史：没有红肿热痛。边界清楚的，表面光滑，大小0.5cm左右。

从病史体征SO到诊疗基本知识，到基层评估应对AP1.大小直径结节Nodule，肿块Mass

2.特征皮肤表浅或皮下？皮下囊肿,脓肿或实质性肿块？ABCD求良性恶性？红肿热痛辨原发或继发感染(细菌性?)？

3.皮肤和皮下结节鉴别诊断皮样囊肿表皮囊肿，位真皮內，青春期多见皮下脂肪坏死软组织肿瘤包括血管瘤，血管畸形，肌纤维瘤病等外伤瘢痕

异物植入活检病理检查是鉴别诊断的方法。

A耳廓结节，皮样囊肿(耳淋巴结多在耳后，耳廓上的结节,淋巴结炎可能性小)。P转诊切除时机：体积小，生长速度慢（生长速度与儿童正常生长体表面积增加成比例）,病史体征判别为良性的包块或结节可临床随访。临床上有的良性包块可以持续几十年不变。但大多自限，可能自行消退。切除时机与部位，生长速度，特征，及家长意愿有关。

石应珊医师：

我在临床上皮下结节/包块1厘米或者以上转诊专科医生。特殊部位如眼周，面，耳部可早一点。

王小亚耳鼻喉科医师：

这种是择期手术，没有特别的原则，如果新生物大到影响外形，就最好及早手术了。

转诊方向

石应珊医师：

在美国家庭医生转诊四种专科医生做皮肤或皮下结节的切除；转诊方向根据个案的情况不同而异。

普外科医生：任何部位

皮肤科医生：任何部位

耳鼻喉科医生：耳部结节的切除

整形外科医生：耳部，面部及眼周结节的切除

王青皮肤科医师：

耳部肿块的摘除术，一般不转皮肤科医生，有的皮肤科医师有皮肤外科培训及工作的经验，可以做这种手术。

童学波外科医师：

单纯皮下结节，外科医生可以做的。医院各科有各科的规则与范围，儿外科医生也有各人专科范围内的业务做，只是年龄的限制，没有手术的限制。很多成人外科医师不要做儿科手术。陈超耳鼻喉科医师：

希望浅表的肿块，如耳廓囊肿，耳后囊肿，耳前瘘管，附耳这一类疾病可以在基层2级或者1级医院完成，目前医院承担了太多基础医疗任务。石应珊普儿科：

耳廓手术如果造成耳软骨炎，可致耳畸形。在消毒方面，有什么特别需要注意的。陈超耳鼻喉科医师：

没有特殊要求，无菌操作，完整剥离，一类切口，抗生素都不需要用！石应珊医师：

美国基层医师有的在诊所做小手术，但绝大多数只负责随访拆线。面部缝合几天拆线？教科书上5天。无异常状况的伤口，我要等到7天，因为有三次看到五天拆线伤口裂开。拆线时首先间断拆了解愈合情况，再决定是否全拆。最近一个2岁病人眉毛上方的4厘米裂伤缝合，5天在急诊室拆线，整整齐齐全裂开了；没有感染，重新缝合，九天在诊所拆线，愈合很好。陈超耳鼻喉科医师：

头面部原则7天拆线。如果伤口张力低7天肯定没有问题。如果伤口有张力，在手术中应该对张力进行处理，游离皮下减张。对于有感染的伤口需要间断拆线或者延长拆线时间。董学波外科医师：

面部手术伤口愈合较快，五天左右，一般我们一周拆线。具体还要看年龄，伤口大小，及愈合情况。陈超耳鼻喉科医师：

目前我们更多的困惑和需要在国内呼吁的问题是，需要更多的人力和资源来解决常见病多发病！对于有指南的疾病，如过敏性鼻炎或中耳炎的治疗，更容易被推广在社区解决。任重道远，我们需要呼吁！

资料文献参考

新生儿婴儿皮下结节Uptodate

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