这个简单的结肠癌病例，有看点有热点
近年来，大肠癌的临床治疗和基础研究进展突飞猛进，几年前可能还在实验室的概念，转眼就应用于临床上了。
不持续学习，你就可能落伍了！
有这样一个病例，值得你花时间看看....
说的不是直肠癌合并肝转移，
而是今年更火热的话题，
结肠癌中的---右半结肠癌。
右半结肠癌病例，在多发人群、肿瘤发生机制、常见症状、病理特征、、化疗价值方面与左侧结肠癌都有些不同。
与结肠癌临床诊疗相关的一些新名词，常常与右半结肠癌更相关，在后面的病例介绍中，我们做一些简单介绍。
病史
57岁女士，首发症状时乏力、腹痛，检查发现贫血，按缺铁贫血治疗过一段时间。
结肠镜检查发现结肠肿块，活检为腺癌。
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右半结肠肠腔宽大，肿瘤常常要生长到一定程度，破溃出血后才会出现贫血症状，后期出现梗阻后可出现腹部胀痛，阵发加重。
女性在绝经后，结肠癌发病率明显增加。
右半结肠肿瘤病例常常有较大肿块，术前检查要注意有没有输尿管侵犯，有没有十二指肠侵犯。
手术中
手术前发现在胰头前方一个大肿块，质地较软。
脂肪瘤？转移淋巴组织？
从胰腺表面剥离切除它吗？
其实这是一个巨大的十二指肠降部憩室，因为缺乏肌层，薄薄肠壁鼓出肠管轮廓外，如果剥离过程中造成破损，术后容易发生致命的十二指肠漏。
两张图片分别是腹腔镜下和小辅助切口下，十二指肠憩室的照片，二者比较可以看出前面的腹腔镜下图片因为腹腔镜的图像放大作用，手术者可以观察到的细节也更清楚。
手术后
手术切除的肿瘤标本：
这是一个升结肠肿瘤，从标本图片可以评估CME和CVL的手术质量很好。为保证可靠的切除范围，肠管外侧缘肿瘤突出一些的部位，切除了一些腹膜后组织。
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切开肠管看，
肿瘤很大，大面积破溃，肠腔还有不全梗阻，所以有出血和腹痛。另外还可以看到一个较大的息肉。
术后病理评估
病理评估对后续治疗至关重要！所以一定要详细！！
这例结肠肿瘤的深度T3，淋巴结27枚全阴性，环周切缘阴性。
病理分期pT3N0，II期。
结肠癌还需要做KRAS、NRAS、BRAF检测，以预测不同分子靶向药物治疗效果。
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KRAS有突变，现有的EGFR抗体靶向药物治疗可能没效果，在需要靶向药物治疗的时候，应该选择VEGFR抗体药物。
错配修复基因检测，帮助筛选遗传性结肠癌。
错配修复基因hMLH1、MSH2、MSH6、PSM2有阴性的话，需要进一步鉴别是基因突变还是启动子甲基化，后者还是散发性结肠癌，如果是基因突变，就可能是遗传性大肠癌中的Lynch综合征。
对于II期肿瘤，这个结果还需要进一步细化。看有无血管、淋巴管、神经受累等高危因素。
这例有了梗阻这个高危因素，初步建议要做化疗。
但II期右半结肠癌，是否能从以5-FU为基础的化疗中获益，还可能与MSI状态有关。
结果是MSI-H，可能化疗对延缓复发或者总体生存预期无明显帮助，所以在得到检测结果后，通知病人，可以考虑暂不化疗。
最后，这位病人选择了暂不做化疗（欢迎点评）。
这个病例，
在临床表现中有一个“结肠肿瘤合并梗阻”的热词，因为只是不完全梗阻，更因为是右半结肠并梗阻，所以在治疗方案方面，不需要特别处理；
在手术中，胰头表面的关键区域，有一个“地雷”，一个容易被误损伤的十二指肠巨大憩室；
在术后的病理分析中，有KRAS突变、结肠癌II期、MSI-H等热词；
如果你熟悉这些知识，请留言点评，这篇科普短文的传阅过程，希望有你的精彩点评陪伴！
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