环北京结直肠癌外科专家学术交流会纪实
对于结直肠癌的外科治疗，规范治疗是非常重要的。目前版卫生部结直肠手术治疗规范已正式发布，用于指导临床治疗。但事实上，在临床上，部分患者的情况超出了规范所限定的范围，那对于这些患者临床医生应如何处理呢？
临床实践中主要依据肿瘤的TNM分期来确定患者是否具有手术指征。对于侧方淋巴结清扫，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南等均指出，在标准区域外没有临床可疑淋巴结时，不建议进行淋巴结的扩大切除。但如果患者的受累淋巴结确定超出了标准范围，需要进行扩大切除时，则需进行多学科团队（MDT）讨论。以下举例说明。
T4b直肠癌1例51岁男性，初步诊断为局部进展期直肠癌；cT4bN2M0、临床ⅢC期；环周切缘（CRM）阳性；直肠膀胱瘘（图1）。
经MDT讨论后，给予患者新辅助同期放化疗，方案为肉眼肿瘤区（GTV）调强适形放疗（IMRT）50.6Gy/22f，同期化疗[卡培他滨1.5gbid（mg/m2+奥沙利铂80mgQW（50mg/m2）]。治疗6周后进行评估，患者肿瘤降期，分期为T2~3N0~1M0，CRM+/-（图2）。
遂进行全盆腔脏器切除+输尿管皮肤造口。术后病理为原发肿瘤完全缓解（ypCR）、淋巴管分浸润（LVI）阴性、淋巴结0/22、切缘（-）。
在结直肠癌的外科手术治疗中，整形修复可提高肿瘤根治度、恢复患者功能和结构完整性及减少治疗术后并发症，对改善患者生活质量具有重要意义。其中，腹壁缺损、会阴部缺损和并发症处理如直肠阴道瘘修补是结直肠癌手术治疗需整形干预的常见情况。
腹壁缺损常见于造瘘口复发，小范围缺损进行补片即可，而大范围缺损则需皮瓣移植，如大腿部皮肤。对于会阴部缺损的修补，常用腹直肌皮瓣、股薄肌皮瓣、臀大肌皮瓣。
复杂型直肠阴道瘘如位于阴道上段、直径＞2.5cm、多次修补失败等的修补同样需要皮瓣，常用皮瓣为股薄肌、闭孔肌皮瓣。
经肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）
讲者：医院胃肠外科肖刚直肠癌的治疗是以手术为主的综合治疗。尽管全系膜切除术（TME）理念＋术前新辅助放化疗很大程度上改善了低位直肠癌的疗效，提高了手术保肛率。但是仍然有部分肿瘤位置过低无法保留肛门，患者只能被迫接受腹会阴联合直肠癌根治疗术（APR）。但研究报道的结果证实，传统的APR手术并不能较TME手术使患者有更多获益，主要原因就是APR术中的直肠穿孔及术后的标本环周切缘（CRM）阳性率较前切除明显高。因此年Holm提出了柱状腹会阴联合切除（APE）手术，强调将肛管、肛提肌和低位直肠系膜整块切除，从而消除直肠至肛提肌裂孔间的＂外科腰＂，达到降低CRM阳性率和术中穿孔率的目的。医院的王振军教授也率先在国内开展了此项工作。
但柱状切除的范围较大，会阴部常需利用转移皮瓣或人工材料俢补盆底缺陷，术后会阴切口并发症高，未见被广泛接受开展。因低位直肠癌极少侵入坐骨直肠窝内的脂肪组织，此处脂肪组织内也鲜有淋巴结，随后在此基础上又对手术进行了改善，强调手术沿着肛门括约肌外－肛提肌外侧平面－肛提肌起止点的外侧平面游离整块切除，提出了经肛提肌外腹-会阴联合切除（ELAPE）。国内叶颖江教授首次引用了ELAPE手术的名称。
ELAPE与传统APR手术相比，可切除更多的直肠肛管平滑肌外组织，避免了直肠系膜的撕裂，CRM阳性率和术中穿孔发生率明显下降。ELAPE适应证为不适宜保留肛门的直肠癌、肿瘤危及CRM、复发的低位直肠癌。
医院胃肠外科至年12月始开展ELAPE，已完成42例ELAPE手术，其腹腔镜辅助38例，开腹4例。
ELAPE手术技术要求：腹部手术遵循TME原则，后方游离至骶前即可，不需过低，前方打开腹膜返折显露精囊腺即可，两侧以此水平即可停止。会阴部手术采用折刀体位，切口后方自尾至会阴中点，两侧为肛门括约肌外侧梭形＂泪滴状＂切囗，两侧达肛提肌后先行尾骨下切开进入直肠后间隙，然后尽可能地向向骶前方向游离后方及两侧，切断肛提肌至前方进入直肠与前列腺间游离可至腹膜返折。
体位选择：主要选择会阴优先的折刀体位。通过体位变化，可使会阴部手术和腹部手术都在直视条件下进行，降低了手术难度，特别是在分离直肠和前列腺间隙时，变成直视下操作，减小了手术操作难度，出血等损伤程度也随之降低，尤其适合于复发的直肠癌腹会阴联合切除术。盆底重建全部釆用直接关闭。医院胃肠外科所手术的全部病例标本CMR均为阴性，但在最初开展时有穿孔病例，因此开展此项手术存在学习曲线。
对于ELAPEP手术也有一些争议文献数据，也有认为无明显改善术中穿孔及CMR，尢其是前壁直肠癌CMR。通过我们病例的经验，会阴优先转换体位的ELAPE手术可降低低位直肠癌腹会阴联合切除的难度，是否可以间接地减少直肠术中穿孔，降低CMR阳性率，还有待更多病例及时间验证。
局部复发直肠癌（LRRC）的治疗
讲者：医院普通外科汪欣直肠癌术后局部复发率为4%~33%，但约半数患者确诊时无远处转移，病灶再次切除率可达60%~70%，因此，对LRRC患者，仍可考虑手术切除。R0切除是外科治疗追求的最高目标，与R1/2切除相比，达R0切除患者5年生存明显增加。但目前仍没有一个很好地外科分期能够在术前辅助判断哪些患者可以达到R0切除，目前仍有待更多的探索。
目前临床实践中常根据肿瘤部位、术中所见和病理结果、CT扫描、侵犯范围等进行临床外科分期。在根据肿瘤部分的分型中，中心型、前型、部分后型（骶2水平以下）及会阴型患者，可达到R0切除。
盆腔脏器切除术（PE）是多年来治疗LRRC的基本术式和主要治疗方法，适应证为R0切除可能；LRRC侵犯盆腔邻近脏器，如膀胱、前列腺、尿道时[应行全盆腔切除（TPE），女性较少累及膀胱，可行后盆腔切除（PPE）]；骶骨受累（S2以下水平，可行腹骶切除；单侧骨性骨盆受侵（可考虑行TPE+半骨盆切除术）。对于存在远处转移、腹腔种植、腹水、双侧骨盆受侵、下肢水肿和严重心肺疾患、精神病、明显营养不良等（相对禁忌）的患者，禁忌进行PE。
PE的操作要点包括大出血的预防与处理；输尿管损伤的预防、消化道重建及泌尿系重建。
骶前静脉、盆壁侧方骼内静脉及其分支和耻骨后前列腺静脉从是术中易发生大出血的部分。预防出血的方法原则和大出血处理原则如图3和图4所示。
图3（左）和图4（右）
输尿管损伤的预防应注意以下几个方面。①分离肿瘤之前宜先显露两侧输尿管，避免过度骨骼化；②术中避免大块钳夹组织，大块钳夹亦可造成输尿管的损伤；③术前放置D-J管。
消化道重建和泌尿系重建与患者术后生活质量息息相关，前者主要有乙状结肠造口和保留肛门；而后者输尿管皮肤造口、结肠湿造口及回肠膀胱等。
经肛门直肠全系膜切除术（taTME）讲者：医院肛肠科李会晨结直肠癌的手术治疗虽然已在临床实践多年，但仍存在一些难点，如对于男性前列腺肥大、肥胖等患者，术中分离直肠等操作就会变得困难。taTME是基于经肛门微创外科技术（TAMIS）平台，以单孔腹腔镜设备置入肛门，使用腹腔镜进行操作的手术方式。设计的初衷为直视下选择下切缘，在形成气腹的平情况下进行直肠的分离；直视直肠系膜平面保护相关结构如阴道、前列腺、盆神经和血管，游离直肠时不必去牵开腹腔周围的器官。
同时性转移性结直肠癌原发瘤切除的探讨讲者：医院外二科张振亚对于同时性转移性结直肠癌（mCRC）原发瘤的处理在临床实践中既存在共识也存在争议，制定治疗策略时应从患者原发瘤的发展结局、化疗安全性及患者生存等方面综合考虑。治疗过程中应注意以下几点：①充分发挥MDT团队在mCRC治疗决策中的作用，避免因治疗无序给患者造成不良影响。②新辅助治疗对mCRC的手术切除影响不大，治疗后会给可行原发瘤或根治性Ro切除的患者可能带来一定的生存获益。③化疗后的完全缓解（CR）对肝转移灶的预后是非常重要的，但应该在转移灶消失前进行切除，避免CR发生。④局限性肺转移患者的预后于肝转移患者类似，尽管缺乏关于可切除性肺转移患者围手术期治疗的前瞻性研究数据，但应该可以参考可切除性肝转移患者，采用类似的治疗方案。
晚期大肠癌全程管理讲者：医院肿瘤内科王玉栋根据年WHO公布的数据，我国结直肠癌5年生存率仅为32%，与北美的61%差距较大。造成这一现状的原因有很多，其中规范化治疗水平有待提高是其一。
对于晚期结直肠癌的规范化治疗，目前推崇目标导向下的个体化治疗，如图5所示。
图5
对于可切除/潜在可切除的大肠癌肝转移患者，可选择直接手术或新辅助化疗+手术。新辅助化疗有效的患者可获得益处。新辅助化疗方案的选择需考虑兼顾有效性和安全性，目前不主张三药联合或靶向联合。一项研究表明，XELOX方案联合贝伐珠单抗治疗不可切除的仅有肝转移的结直肠癌患者，可达到20%的R0切除率。
对于初始不可切除肝转移患者的治疗策略如图6所示。
图6
多发转移无手术机会患者的姑息化疗主要根据疾病因素和患者因素综合判断（图7）。对于疾病进展快、肿瘤负荷大等高危人群，FOLFOX和FOLFIRI均可。NO研究表明，XELOX作为转移性结直肠癌一线治疗，疗效确切，不良反应少。还有研究（ML）显示，XELOX在患者满意度和方便性方面优于FOLFOX6。
图7
另外，对于晚期结直肠癌的治疗模式，目前指南建议患者进行维持治疗至疾病进展。维持治疗药物选择如图8所示。
图8
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