内镜切除的结直肠恶性息肉患者，是随访观察

研究简介

内镜筛查是目前早期检出结直肠肿瘤的常用手段之一。对于筛查检出并予以内镜切除的结直肠恶性息肉，临床医生下一步应采取何种处理策略？仅内镜随访监测可能会遗漏某些未切净的残留肿瘤，而全部施行肠段切除手术又似有过度治疗之嫌。面对这两难的选择，英国学者以苏格兰肠道筛查项目（ScottishBowelScreeningProgramme）为依托开展了一项回顾性研究，以期探索出适宜的针对内镜切除恶性息肉患者的后续处理策略。最终研究者认为，多数情况下内镜随访监测足矣，而对于不完全切除或组织病理学证据显示有淋巴血管浸润者，应考虑行肠段切除补救手术。论文10月27日在线发表于《消化道》（Gut）杂志。

结果如下：

息肉不完全切除是肠壁肿瘤残留风险增加的唯一相关因素[比值比（OR）5.61，P＝0.]，而淋巴血管浸润是区域淋巴结转移风险增加的独立因素（OR5.95，P＝0.）。

肠镜监测与肠段切除组患者在总生存（P＝0.78）、癌症特异生存（P＝0.07）方面无显著差异。

多因素分析发现，不完全切除和淋巴血管浸润是发生不良事件（肿瘤残留、癌症相关死亡、局部复发或远处转移）的独立风险因素。

研究者推荐结直肠恶性息肉处理策略如下所示：

注：1.低风险（LOW），不良事件发生风险为5%；2.中度风险（MEDIUM），不良事件发生风险为10%；3.高风险（HIGH），不良事件发生风险为24%。

专家点评

结直肠恶性息肉内镜切除后是否需要补救性手术

中山大学肿瘤防治中心结直肠科丁培荣

结直肠恶性息肉的处理是一个重要而有挑战性的问题。随着肠镜筛查的普及，这类患者越来越常见。根据英国国家肠癌筛查项目的报道，结肠息肉内镜切除后约10%可见局限性的癌变。但是，迄今为止指南对这类患者的处理推荐并无充分的证据基础，描述也模棱两可，因此临床决策比较困难。

美国国立综合癌症网络（NCCN）指南对恶性息肉的处理描述如下：若患者为带蒂或广基息肉（腺瘤）伴浸润性癌，内镜下标本完整切除，且具有预后良好的组织学特征（包括1级或2级分化，无血管、淋巴管浸润以及切缘阴性），此时无须再施行手术切除。然而，对于广基的恶性息肉，即使是完整切除、具有上述预后良好组织学特征，专家组提出除了观察以外，也可以考虑施行肠段切除术。因为有文献表明，与有蒂的息肉相比，广基癌性息肉发生不良预后事件的比例显著增加，包括疾病复发、死亡和血源性播散。临床上由于对这种状态缺乏深刻的认识以及对发生局部残留的担忧，过度治疗的情况非常普遍。

近期在Gut杂志发表的这项研究，是迄今为止针对该人群规模最大且研究质量较高的一项研究。其意义在于再次提醒我们，对于已行内镜下切除的恶性息肉，大多数情况下即使不进行补救性手术仍然可以获得良好的远期效果，只有少数具有危险因素的患者才需要补救手术。因此，对该类人群我们应该区别对待以避免过度治疗。

值得注意的问题

1.研究对象是T1期肿瘤，肿瘤未突破黏膜肌层的患者不在讨论的范畴。后者只要切缘阴性，从补救手术中获益的可能性不大，应该避免过度治疗。

2.一些既往我们认为会影响决策的因素，例如切缘的距离、广基息肉、组织级别以及肿瘤大小等，并未显示对肿瘤残留或淋巴结转移的影响。

尽管这是迄今为止规模最大的一项研究，但其绝对样本量仍然不大，因此，对于研究中某些未达到统计学差异的因素并不能武断地认为不影响肿瘤残留或淋巴结转移的风险。例如，切缘距离大于1mm者，局部肿瘤残留风险为7%，而≤1mm或无法评估者为23%——虽然P值没有统计学意义（P＝0.08），但我们仍不能忽略其实际的临床意义，在样本量足够的情况下，完全有可能得出阳性的结果。

局限性

首先，该研究未提供补救手术组与观察组的详细临床病理信息，因此我们无法判断两组影响预后的因素是否均衡。补救手术组复发转移的风险超过10%，预后明显差于观察组。多数读者会将这种差异归咎于接受补救手术组的患者多为存在不良预后因素的患者，但实际上有不良预后因素的相当部分患者并没有接受补救手术。根据文章提供的数据推算，75例切缘阳性或切缘状态不明的患者和32例脉管侵犯的患者并未接受补救性手术；而研究发现未接受手术组仅有4例（1.3%）患者局部复发和8例（2.7%）患者发生远处转移。这个结果似乎进一步质疑过于积极的补救手术的必要性。

其次，该研究侵犯深度缺失数据太多，无法分析侵犯深度对补救手术必要性的影响。多数研究显示，哈吉特（Haggit）和菊池（Kikuchi）浸润深度分级对复发转移的影响是明确的。因此在切除标本能够判断浸润深度分级的时候应该将其作为决策的参考因素。

笔者认为，对于这类患者的处理应该放到MDT的框架下，由内镜、病理、影像和外科医生共同参与讨论和决策。决策时应该综合考虑切缘状态、血管淋巴管侵犯、组织类型以及浸润深度，当存在任何一项不利因素时应考虑进行补救性手术。当然，患者的身体状态及意愿也是决策的影响因素。

（来源：《中国医学论坛报》11月3日B1版，编辑：黄蕾蕾）

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