达芬奇机器人系统辅助同期左半结肠切除术及

达芬奇机器人系统辅助同期左半结肠切除术及肝脏转移瘤切除术

曹鸿峰王知非屠世良董全进洪德飞张宇华沈国樑邓高里本文发表于中华外科杂志,,53(10):-.全腹腔镜同期结肠癌根治手术及肝脏转移瘤切除术因具有手术创伤小、术后康复快等优势，已在临床广泛应用，其安全行、可行性和肿瘤根治性已得到认可。随着技术较为成熟的达芬奇机器人手术系统的问世，该系统辅助手术被广泛应用于泌尿外科、妇产科、心胸外科、肝胆胰外科和胃肠外科等多个领域。我院自年11–12月开展达芬奇腹部手术58例，其中同期左半结肠切除术及肝脏转移瘤切除术3例，现结合临床资料对达芬奇系统辅助同期左半结肠切除术及肝脏转移瘤切除术的安全性、可行性及优势进行初步探讨。

资料与方法

1．一般资料：

3例患者中男性2例，女性1例，年龄分别为40、47、55岁。结肠脾曲癌伴肝脏7段有一个大小约2.0cm×2.0cm转移瘤1例，降结肠癌伴肝脏2、3段有2个大小约2.0cm×2.0cm转移瘤1例，降结肠乙状结肠交界处肿瘤伴肝脏6、7、5、8段内有4个最大径约3.0cm×3.0cm的肿瘤1例。所有患者术前均经纤维结肠镜及病理活检明确诊断，并经CT和MRI检查明确术前分期和确定局部为可根治性切除，转移瘤亦为可切除状态，行全身PET–CT检查排除肝外转移情况，肝脏转移瘤术前均行超声定位。3例患者均经我院结直肠肿瘤多学科治疗团队会诊明确诊断并制定综合治理方案，其中2例术前行mFOLFOX6方案化疗4个疗程，另1例患者拒绝新辅助治疗。有糖尿病史1例，另2例均无严重基础疾病。

2．手术方法：

术前准备同腹腔镜结直肠癌伴肝脏转移瘤同期手术，均行全身麻醉＋硬膜外麻醉，气管插管。先取平卧、右侧垫高位，留置导尿，常规消毒铺巾。取脐部小切口，气腹压力12～15cmHg(1cmHg＝0.kPa)，置入立体镜头后常规探查，明确腹腔内有无腹水及肝脏、腹膜、淋巴结、盆腔转移；用机器人超声探头探查明确肝脏转移瘤的位置、大小及个数。在右上腹腋前线平脐及锁骨中线平肋缘下10mm建立2个8mmTrocar，作为第2、3机器人臂操作孔，腹腔镜超声刀先分离各个粘连，并分别在剑突下10mm偏右侧建立8mmTrocar，为第1臂操作孔，在右侧2个8mmTrocar之间及脐左上方分别建立12mm及5mmTrocar作为辅助操作孔。将机器人推至患者头侧偏右，将镜头臂连接12cmTrocar，1臂及2臂分别连接2个8mmTrocar，并导入机器人腹腔镜手术器械。据肝脏转移瘤的大小及位置确定是否行胆囊切除术及肝门阻断，在小网膜囊打开小口，将8号导尿管自小网膜孔穿出预置肝十二指肠韧带阻断带。游离第一肝门，分离出通向所要切除侧肝叶的肝动脉并切断，分离肝圆韧带、左镰状韧带及三角韧带，将肝周围韧带游离，沿肝脏表面标记预切除线，超声刀切除肝叶，切面粗的分支管道用Hem–o–lok夹闭切断(图1)。遇肝右静脉或肝左静脉用ENDOGIA直接切割闭合。创面止血，观察创面有无出血及胆汁渗漏。放置止血纱布，创面放置引流管1根。切除的肝脏标本用取物袋装好放置一边待与结肠标本一起取出，关闭部分即将行结肠癌根治性切除术时不需要的Trocar。

行左半结肠切除术时，患者取改良截石位，头高足低、左高右低。均采用4孔法完成手术，未使用达芬奇系统第3臂。脐上穿刺12mmTrocar为镜头孔，脐右上方穿刺12mmTrocar为助手操作孔，脐与右侧髂前上棘中外1/3点穿刺8mmTrocar连接1号臂为主操作孔，右锁骨中线肋下12mm处穿刺8mmTrocar连接2号臂为副操作孔。因机械臂与Trocar为联动装置，体位调整应在关联机械臂之前完成。手术车从患者左侧推入，与患者头侧夹角为30°，再次关联。术者通过手术操作台的手柄控制机械臂，右手控制1号臂，交替使用超声刀及电剪刀，左手控制2号臂。使用无损伤抓钳进行辅助操作，立体镜头既可由术者操控，也可由助手进行调整，助手通过辅助操作孔置入常规腹腔镜器械，协助术者进行暴露、牵引、止血、击发锁扣夹、冲洗吸引等操作。手术切除范围同开腹手术及腹腔镜手术，结肠切缘距肿瘤至少10cm，其所属的区域肠系膜全部切除；手术步骤遵循由内向外、由远及近、先处理血管和非接触肿瘤的原则。主要用超声刀或电剪刀分离止，尽量锐性分离。操作步骤与腹腔镜左半结肠切除术基本相同。探查后先由助手将小肠移至右下腹部，于腹主动脉前切开结肠系膜，分离左结肠动脉及乙状结肠动脉的1～2分支，用Hem–o–lok夹处理后切断，沿Toldt筋膜充分游离降结肠系膜后，于胰腺下缘游离肠系膜下静脉并用Hem–o–lok夹闭；保护左侧输尿管，切开降结肠、乙状结肠外侧腹膜。若完全游离脾曲，需解除关联，再次换体位后重新关联，游离胃大弯血管弓，切开胃结肠韧带至结肠脾曲，用Hem–o–lok夹处理结肠中动脉左支。完成机器人下操作后，撤掉机器人，关闭气腹。取左侧经腹直肌辅助切口，长4～5cm，用KN系列切口保护器保护切口后，先取出肝脏标本再拉出肿瘤及肠管，切除左半结肠。1例用吻合器行乙状结肠横结肠端侧吻合，2例用直线切割闭合器行功能性端端吻合，吻合口旁放置乳胶引流管。逐层关闭腹部辅助切口及戳孔。

3．随访方法：

患者均采用门诊复查的方式随访，术后2年内每3个月复查一次，2年后每6个月复查一次。复查项目包括病史、体检、血清肿瘤标志物、胸部CT、腹部CT、肝脏MRI等。结直肠癌术后1年复查结肠镜。

结果

1．手术结果：

3例患者手术均顺利完成，无中转开腹或中转腹腔镜病例，无术中并发症发生。第1例行肝脏7段转移瘤切除术，第2例行肝脏左外叶切除术，第3例行右半肝切除术。第1例手术时间min，第2例min，第3例min，其中术者操作机器人时间分别为、、min，辅助切口及吻合时间分别为40、45、50min，达芬奇和Trocar关联完毕所需时间分别为80、40、20min。术中失血量分别为50、、ml，术中及术后均未输血。术后肠蠕动恢复时间分别为72、24、48h，术后住院时间5、3、7d。1例患者术后发生吻合口出血，未输血，保守治疗后自愈，无其他腹腔内出血、吻合口漏、吻合口狭窄等并发症发生。

2．病理检查结果：

3例均为结肠中分化腺癌，T4N0M1期1例，T3N1M1期1例，T3N2M1期1例，均为R0切除，共获肠系膜淋巴结42枚，分别为12、16、14枚，其中阳性7枚，分别为0、2、5枚。

3．随访结果：

3例患者均于术后2周行mFOLFOX6方案辅助化疗，每2周重复一次，术前术后共计12次。术后随访5～7个月，其中第2例患者肝脏术后6个月复查发现肝脏转移瘤，予以射频消融治疗，其余2例目前尚未发现肿瘤复发或转移。

讨论

达芬奇手术机器人系统是近年发展的一项外科微创新技术，其成像部件是由双镜头组成的三维立体视觉系统，为术者提供了高清立体术野图像，操作时手眼协调性更好，系统精细的操作模式具有动作缩减、过滤手的微颤等功能。Endowrist专用器械可模拟人的手腕，具备7个方向的自由活动度，配合立体镜头，在狭窄、复杂环境中比人手更灵活，比开腹和传统腹腔镜手术更容易实现精细操作，操作方式更接近开腹手术的习惯。因此，无腹腔镜手术基础的外科医师更容易适应，学习曲线更短。本组3例患者手术时间较长，其中术者进行机器人操作的时间为～min，撤机后行辅助切口完成吻合的步骤与传统腹腔镜手术基本相同，时间为40～50min。因此，对达芬奇系统的操作熟练程度决定了手术时间的长短，随着手术量的累积及器械操作的熟练，手术时间可以缩短。第3例患者机械关联的时间已经比第1例明显缩短。

本组3例均顺利完成达芬奇系统辅助左半结肠根治性切除术＋肝脏转移瘤切除术，无中转开腹或转腹腔镜。术者具备熟练的腹腔镜操作基础，对放大的三维手术野更易适应，掌握达芬奇手术系统的Endowrist器械更方便。由于机器人的优势及机器人专用超声，术者术中可以用内腕灵活控制超声探头，各个方位探查，真正做到肿瘤的精准定位、精准切除。当肿瘤位置隐蔽时，如本组第1例患者，肿瘤位于肝脏7段，偏后偏向横膈，操作空间狭小，止血等操作均很难在腹腔镜下完成，但因为机器人灵活转动的内腕，可以做到垂直肝脏表面操作，且能轻松精细地完成缝合、止血、分离等操作，肝门的阻断在几分钟内即完成。在机器人手术中，左右手均可以变得很灵活，如可以左手操作双极电凝，右手操作超声刀，两手同时操作，使止血和切肝过程更迅速。当然对于较粗的血管还是需要用特殊的器械，如本组所用的Hem–o–lok和ENDOGIA。术者还可以控制机器人第3臂，准确稳定地显露术野。由于达芬奇机器人手术系统高清晰三维图像的放大功能，使术者进行腹膜后游离时能清晰地观察到腹膜后的各层间隙，并从正确的解剖层面切入，更好地保证游离肠系膜的完整性，而做到切除区域系膜的完全切除，达到肿瘤根治性，避免损伤腹膜后的器官，如神经丛和输尿管。术中操作多为精细的锐性分离，在游离结肠脾曲时视角更好，分离结肠中动脉左支及左结肠血管时出血量很少，不仅视野更清晰，而且更符合肿瘤根治的原则。但由于机器人外科依然是基于腹腔镜外科的平台，我们能顺利完成机器人手术，还依赖于整个手术团队中肝胆外科医师丰富的复杂肝胆胰腹腔镜手术经验，肛肠科医师丰富的腹腔镜结直肠癌根治术经验。本组手术总的手术时间相对传统开腹手术及腹腔镜手术并无优势，但操作更精细，术中出血量较少，患者住院时间和腹腔镜手术相当。由于达芬奇机器人无触觉感知系统，因此，术中Endowrist器械应尽量避免反复抓持肠管，牵拉肠管时尽量钳夹需要切除部分的肠段或脂肪垂，以免误伤；达芬奇系统和患者通过Trocar关联后不能移动体位，操作视野较小，如解剖范围较大需重新换体位及再次关联。本组1例发生吻合口出血，经保守治疗后自愈，并未造成严重不良后果，可能与患者较胖，肠壁较厚，自动切割闭合器局部组织闭合不全有关。

机器人辅助同期手术技巧及优势：(1)手术顺序、体位及机器人关联次数：手术组成员应该根据手术的清洁程度、手术中探查所见、手术难易程度及手术区域等决定。本组均采用先肝脏后结肠的顺序。有文献报道，关联次数越多，手术时间越长。本组有2例患者行根治性切除术时需游离脾曲，使用两个不同的体位，关联两次，手术时间并未延长，这可能与术者、助手及护士的配合默契相关。(2)Trocar位置及取标本切口：术前主刀医师应根据同期联合手术操作需要、不同体位及关联次数预先设计好各Trocar的位置及各Trocar的主要功能、器械及大小，确定镜头孔、1、2臂孔和主操作孔，部分Trocar可用在行结肠切除术时。结肠及肝脏标本均经中下腹同一切口取出，既减少损伤，又减少肿瘤种植机会。

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