中国临床肿瘤学进展2014节选胃肠肿瘤

中国胃癌防治面临的机遇与挑战

梁寒

医院

由天津市抗癌协会、医院共同主办的“第二届中日韩胃癌高峰论坛·天津”暨胃癌标准化手术及综合治疗高级培训班于年4月18日至20日在医院成功举办。来自全国各省市胃癌相关学科的代表余人参加了会议。会议邀请到了韩国国立大学HanKwangYang教授、韩国高丽大学YeulHongKim教授，医院MotokiNinomiya教授以及美国哈佛大学王吉平教授以及来自国内从事胃癌临床诊治的20余位著名专家分别就胃癌相关话题做了精彩的演讲。中日韩虽同属胃癌高发地区，但是胃癌治疗效果相差悬殊，我们应该充分利用与日韩的地缘优势，借鉴日韩的成功经验，提高中国胃癌防治水平。

一、?我国是胃癌大国，每年新发生胃癌近50万，占全球的50%

据世界卫生组织“GLOBOCAN”报告［1］，年全球胃癌新发患者共例，其中70%的新病例来自发展中国家，我国胃癌新发病例460例，占全球的46.8%。而东亚地区是胃癌的高发区，占全球总病例数的75%。世界卫生组织国际肿瘤研究署年公布日本和韩国两国年胃癌的标化发病率和死亡率均居所有肿瘤之首［2］。据中国肿瘤登记中心年4月19日发布的年年报［3］：胃癌仍然是男性第2、女性第4位的高发恶性肿瘤。我国胃癌的死亡率在城乡差异很明显，农村高于城市，胃癌调整死亡率城市为15.3/10万（男、女性分别为21.1/10万和9.8/10万），农村为24.4/10万（男、女性分别为33.7/10万和15.4/10万）。在我国各省、市、自治区，胃癌死亡率的分布很不均衡。以粗死亡率计算，男性、女性、合计均以云南省最低，甘肃最高，以男性为例，分别为8.0/10万和96.5/10万。

二、?胃癌的主要病因为幽门螺杆菌感染、高盐饮食及烹调方式，早期诊断困难

胃癌的病因主要为幽门螺杆菌感染及饮食因素，特别是高盐饮食，相关的食物加工方式有腌熏、发酵、煎炸等，进食方式有暴饮暴食、干、硬、烫、快食及三餐无规律等。而新鲜蔬菜、水果、青葱（大蒜、大葱、蒜薹等）有预防胃癌的作用。韩国最新一项流行病学队列研究表明，红肉及盐摄入量增加，蔬菜、水果摄入量减少是胃癌发病的文献因素［4］。中日韩虽然同为胃癌高发国家，但是由于人口结构及经济发展水平存在差异，胃癌的治疗效果也存在巨大差异。日本与韩国都是单一民族国家，饮食习惯相同，胃癌的发病率大致相同。年在日本横滨举办的第5届世界胃癌大会期间，日本胃癌学会报告了日本—年的统计数字，其中早期胃癌占69%。如此高的早期胃癌比例，得益于日本政府开展的对无症状人群的胃癌普查。日本早在就开始利用胃癌普查车定期开赴现场对健康人群进行定期胃透视检查。到年日本全国已经有胃癌普查车台，以35岁以上人口为对象，一年可以普查万人。中国抗癌协会前任理事长张天泽教授年赴日本访问期间，在神户市东滩区某居民点参观了普查车的工作流程［5］。至年，依据日本健康法，胃癌普查在全国范围40岁及以上人口定期进行。为此，日本胃癌学会专门制定了《胃癌普查规范》，经过对4种最常用的普查手段，具体包括荧光X先摄影术、胃镜检查、血清胃蛋白酶原检查以及幽门螺杆菌抗体检测，进行充分论证，最终推荐人群普查仍然以荧光X线摄影术为主要手段。年日本国民的34.3%均加入了胃癌普查计划［6］。韩国近10年来也开展了全国普查，结果韩国临床收治的胃癌患者的50%是早期胃癌［7］。我国由于地域辽阔，民族众多，胃癌发病率差异悬殊，开展自然人群普查不符合卫生经济学。而门诊机会性筛查，即将门诊日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查结合起来，在患者就医过程中，对具体高危因素人群进行筛查，该策略经济，不需要额外的花费，患者的依从性好，医院消化病研究所检查开展门诊筛查，结果是该院临床收治的胃癌病例中，早期癌占22%，而我国总体早期胃癌的比例只有10%左右［8］。北京市科委年的科研招标项目医院联合的形式，开展门诊高危人群的胃癌筛查，以期提高胃癌的早期发现率，从根本上提高胃癌治疗效果。

三、?胃癌治疗水平长期徘徊不前

改革开放30年，我国的整体国力迅速提升，经济总量已经跃居全球第二，科研经费投入同步增加，发表的SCI文章数量也跃居全球第二位。我国对胃癌的病因、病理、早诊、手术及辅助治疗的研究也取得了一定进展，但是30年来胃癌的总体治疗水平提高却不明显，进展期胃癌治疗后的5年生存率仅提高了约15%。据上海地区—年胃癌登记资料分析：—年胃癌的5生存率为12%，—年上升到30%［9］。由于我国地区整体发展不平衡，使得国内各家医疗机构，甚至大的医疗中心、医院对于胃癌诊治方法认识水平参差不齐，很难达到标准化，从而使得本来疗效不佳的进展期胃癌的治疗效果更难如人意。

局部进展期胃癌的综合治疗方法中手术是最重要的，占治疗权重的80%~90%，手术质量决定患者的预后。随着荷兰胃癌研究组15年随访结果［10］的发表，全球范围内包括NCCN、ESMO、日本胃癌诊治规约［11］以及中国卫生部胃癌规范化诊治指南均将D2淋巴结清扫推荐为进展期胃癌的标准手术。其中NCCN专家组成员们特别提醒D2手术需要特别的手术技巧及手术经验，因此指南强调D2手术应该在大的医学中心开展由经验丰富的医生完成［12］。同样ESMO建议D2仅推荐在医院进行［13］。由于发病率较低，美国的胃癌患者中的80%是在年胃癌量小于20医院内进行的，平均手术死亡率为6%；韩国是胃癌高发国家，据估计42%的病例在6家年手术量超过医院进行，手术死亡率只有0.5%。著名的荷兰胃癌临床研究中，例D2胃癌根治手术是历时4年由85名外科医生完成，平均每位外科医生一年不能完成1例，结果是手术死亡率高达10%［14］。笔者在年3月应邀赴日本大阪参加日本胃癌学会等85届年会期间，与该研究的PI荷兰莱顿大学Valde教授就上述话题进行了深入交谈，Valde教授深感提高欧洲胃癌患者手术疗效的根本是胃癌专科化，即将有限的病例集中在有资质的医学中心，由有经验的外科医生手术。但是这项由欧洲肿瘤外科学会（EuropeanSocietyofSurgicalOncology）下属欧洲肿瘤疗效监管委员会（EuropeanAuditonCancer）主导的专科化工作并未取得预期效果，在参加项目英国、瑞典、丹麦和荷兰4国中，只有丹麦取得了成功：—年的例胃癌在37家医院手术，至—年，例胃癌在5家医院接受手术，手术死亡率也由8.2%下降到2.4%。而荷兰与瑞典胃癌患者中的80%仍在年手术量1~20医院中接受手术，结果是手术死亡率仍高达8%。主要原因是欧洲胃癌发病率在逐年下降，很难将分散的病例集中［15］。年5月17日在北京召开的第七届中国外科医师年会开幕式上，来自英国肝胆胰外科学会主席，爱登堡大学Parks教授就英国肝胆胰肿瘤专科化做主旨演讲。由于人口基数问题，每年应该新发生的肝胆胰肿瘤数量有限，医院年均手术量是影响手术死亡率及疗效的重要原因，因此，早在20年前［16］，英国外科医生就已经认识到专科化医生经治的胰腺癌患者可以获得更好的疗效。英国于年就在全国范围内建立的肝胆胰肿瘤的国家管理临床网络：有学术带头人、执行顾问委员会、网络管理员、年度教育日及年度报告。具体由5家肿瘤中心作为核心单位，每个中心下属3~5医院，从而形成网络化管理。

四、?胃癌规范化治疗现状堪忧

据估计我国每年新发生的近50万胃癌病例中只有不足1/5得到了规范治疗。胃癌根治性淋巴结清扫是专业技术要求极高的手术。我国没有权威的胃癌手术死亡率的数据，但是据估计只有1%~2%左右，这个数字并不能反映手术质量。医院外科医生，由于缺乏经验，胃癌手术只做到了胃大部切除+大网膜切除或仅清扫了第一站淋巴结，但是手术记录却描述成D2。医院的医生也可能清扫了腹腔干周围的淋巴结，但是没有进行分组而导致病理报告仅显示大弯、小弯淋巴结。同样是欧美外科医生，虽然没有经验，但是还在试图清扫D2要求的淋巴结，并发症、死亡率自然高。医院或某些医院胃癌治疗水平尚且不尽如人意。年由韩国Bang教授作为PI的CLASSIC研究［17］医院召开了中国大陆启动会，参加该研究的中国大陆10家中心的代表分别在会议上展示了本单位D2手术录像，CLASSIC研究的外科PI，韩国延世大学Noh教授与季加教授共同主持了启动会，Noh教授对中国大陆10家中心D2手术技巧给予了充分认可。年初CLASSIC研究中国亚组报告［18］发表，XELOX组和对照组患者3年无疾病生存率分别为78%和56%，XELOX治疗组患者复发风险比对照组降低了59%。该结果与Bang教授报告的结果高度一致，但是CLASSIC研究中XELOX组与对照组患者平均清扫淋巴结数分别为43.6和45；中国亚组的数字分别为27.6和29.2。上述差别部分原因是手术技巧造成的。另外，也可能是由病理标本外检造成的。众所周知，中国的病理医生缺编严重，特别是大的肿瘤中心，几个外检技师每天要处理上百份手术标本，劳动强度和标本分拣质量可想而知。

五、?胃癌专科化准入制度是迅速提高我国胃癌治疗水平的捷径

根据医院、广州中山大学一附院及医院的数据，即使在这些国内胃医院内，经过专科医生和非专科医生手术的胃癌患者，其5年生存率相差高达15%~30%，图1为医院一组胃癌专科医生（胃部肿瘤外科医生）与非胃癌专科医生（其他腹部肿瘤科医生）手术患者的生存曲线，两组患者的5年生存率相差15%以上。这种差异是患者不可承受之重：专科医生手术的患者5年生存率为40%~60%；非专科医生经治的患者5年生存率仅为20%~30%。这意味着患者花同样的医药费却未获得应有的疗效。一般认为专科医生的定义是每年至少完成50例胃癌手术。年卫生部医政司曾医院的相关专家，讨论包括胃癌在内的重大疾病的治疗规范。与会专家一致认为，为了有效利用有限的医保资源，对胃癌等重大疾病，卫生部应该对医疗机构采取准入制：即每年进行胃癌手术至少50例，既往3年累积进行胃癌手术至少例的医疗机构才能获得治疗胃癌的资质。该举措虽不能解决根本问题，但是至少可以通过行政手段使大量的分散病例集中到大的医疗中心。但是可能是由于原卫生部改组为国家卫生计生委，该项工作一直未见落实。年4月19日在天津举办第二届中日韩胃癌高峰论坛期间，笔者接受人民日报记者采访，记者就采访内容以题为“专家建议推进胃癌规范治疗”于年4月21日发表在第期人民日报内参，希望借此引起有关部门的重视。试想将我国每年新诊断的50万胃癌病例集中到家医学中心，医院年胃癌手术量就可能达到2例，从而提高胃癌的疗效。

六、?胃癌标准手术技术要点

胃癌根治手术之所以门槛高是因为胃是全身淋巴结最丰富的脏器，按照日本胃癌学会的分组，将为周围淋巴结分成20组（图2）。第三版日本胃癌诊治指南规定了D2清扫范围，以远端胃癌为例，要求清扫No1、No3、No4sb、No4d、No5、No6、No7、No8a、No9、No11p、No12a。其中最关键的部位是腹腔动脉干周围淋巴结，这组淋巴结包括No7、No8a、No9及No11p，属于第二站淋巴结。文献报道无论肿瘤位置如何，No7、No8a及No9淋巴结转移率在17%~48%之间［19］。第三版日本胃癌诊治指南［11］规定对于超过T1a-M及cN0的直径在37.5px以下的分化型T1a-SM肿瘤可以采取D1（包括No7组淋巴结）清扫，超过上述情况以外的其他T1肿瘤应该采取D1+No8a、No9淋巴结清扫，也说明了这组淋巴结清扫的重要性。这组淋巴结围绕腹腔动脉干分布，有胃左动脉、肝总动脉、脾动脉及冠状静脉、门静脉、脾静脉。对于初学者是一个极大的挑战，熟悉掌握正常及变异的解剖结构尤为重要：腹腔动脉干最常见的解剖是三支型，但是临床上常见的变异有二支型以及罕见的4支型［20］。另外，冠状静脉多位于肝总动脉或脾动脉的前方，因此，沿胰腺上缘开始清扫上述淋巴结时一定注意勿损伤冠状静脉。冠状静脉看似细小，因为直接回流门静脉或脾静脉，有人将其形容为枯水期的黄河，一旦误伤，尤其是误伤其根部的脾静脉或门静脉，将造成无法预料的后果。

第三版日本胃癌诊治指南［11］建议对为上部癌，特别是大弯侧肿瘤，应该切除脾脏以彻底清扫No10（脾门）淋巴结，但是胃上部其他位置的癌，是否切脾没有循证医学证据。绝大多数回顾性研究不支持预防性切脾，保留脾脏的No10淋巴结清扫成为主流。而保脾的No10淋巴结清扫是胃癌根治术中技术要求最高的步骤，具体方法分成游离脾胰体尾（图3）以及原位清扫（图4）。前者的优点是将脾脏及体现体尾部完全游离于腹腔外，清扫操作直观、方便，缺点是完成清扫后，脾胰尾在腹腔内容易发生位移、扭转。原位清扫克服了上述不足，实践证明，采用超声刀操作可以安全有效地彻底清扫No10及No11d（脾动脉远端）淋巴结。当然两种方法均需要学习曲线。

第三版日本胃癌诊治指南［11］将No14v（肠系膜上静脉根部）淋巴结以及No13（胰头后）淋巴结归为M1，不作为D2清扫范围。但是临床实践中上述部位淋巴结转移的概率并不低，医院回顾性研究［21，22］显示，胃远端癌No14v淋巴结转移率为18.3%。由于No14v与No6（幽门下）淋巴结之间解剖关系密切，二者间没有明确的分界线，No6属于第一站淋巴结，转移率超过20%。No14v淋巴结位于肠系膜上静脉根部的“外科干”，有结肠中血管及胃结肠静脉干。是技术要求极高的外科操作，出血者切忌贸然为之。应该选择体型消瘦年轻患者，沿结肠中血管的正常解剖间隙向胰腺下缘寻找肠系膜上静脉。医院回顾性研究［23］显示，远端胃癌No13组淋巴结的转移率为9%。该组淋巴结是沿胰头后十二指肠血管弓及胰腺被膜分布的，注意沿正确的解剖间隙操作，否则极易造成血管弓或胰腺实质损伤。由于每一支十二指肠的血管均为终末血管，如果损伤意味相应的肠管缺血，这也是十二指肠残端容易发生漏的原因。损伤胰腺会造成更严重的并发症。

总之，胃周围淋巴结清扫是围绕胰腺上下缘进行的，操作过程中涉及了上腹部最主要的血管、脏器，因此也是腹部外科最复杂的手术操作（图5）。基本外科技能、经验，上腹部解剖知识不可少，学习曲线30-50例，保证每年50例手术才能真正掌握D2的基本要求。由中国抗癌协会胃癌专业委员会主任委员季加孚教授率领的团队在年6月意大利古城Vernoa召开的第十届世界胃癌大会上获得了年在北京召开第12届世界胃癌大会的主办权。年在天津举办了第一届中日韩胃癌高峰论坛期间，我们有幸请到了世界胃癌协会现任主席Noh教授做大会主旨演讲。相信通过国内胃癌外科同仁的共同努力，我国胃癌外科治疗水平在不久的将来会有显著的提高，以造福广大胃癌患者。

参?考?文?献

1.?FerlayJ，ShiHR，BrayF，etal.GLOBOCAN，CancerIncidenceandMortalityWorldwide.IARCCancerBaseNo10.Lyon，France

2.?BoyleP，LevinB.WorldCancerReport，WHO-IARC，Lyon，

3.?年中国肿瘤登记年报.［-04-19］.







































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