内镜技术内镜联合腹腔镜治疗消化道黏膜下肿

对于消化道肿瘤的全层切除，国外报道较多的是腹腔镜辅助下的EFR治疗，不过严格的说这已经属于双镜治疗的范畴了。双镜治疗适用于来源于黏膜下层或固有肌层的，适合在内镜下切除，但单纯内镜切除风险较大的患者，尤其是位于十二指肠和结肠的病变。

操作步骤简述如下：（1）行腹腔镜探查，主要有以下两个目的：第一，判断能否在浆膜面发现并切除肿瘤，并排除腔外来源压迫等可能。若在腹腔镜下能直接窥见肿瘤，则放弃内镜下切除，直接行腹腔镜下切除。第二，阻断末端回肠或空肠起始段，防止内镜操作过程中过多的气体进入小肠。（2）内镜下找到病变，按照ESD的做法，标记，黏膜下注射环周黏膜下切开；内镜下切除时需保证完整切除肿瘤，而不考虑有无穿孔等情况。（3）继续按ESD切开2/3或3/4周的黏膜下至浆膜层。（4）此时消化道内空气漏到腹腔，观察困难，则用腹腔镜切除剩余部分，并取出标本。（5）腹腔镜下缝合，腹腔冲洗并放置引流管。

腹腔镜辅助治疗的优势是：可以分离浆膜侧组织和血管；监测浆膜侧情况，避免损伤重要血管和临近脏器，尤其是十二指肠病灶的治疗过程中，避免损伤胆管及周围血管；可以在缺损形成，消化道充气不足造成视野不清时，辅助切除肿瘤；完成全层切除后，辅助缝合全层切除后的消化道缺损；进行冲洗，预防腹腔感染；冲洗液找肿瘤细胞，评估是否在术前或术中发生腹腔种植；放置引流管，方便观察和处理腹腔感染或修补处渗漏；可以发现肿大淋巴结，并进行前哨淋巴结的清扫或活检等。

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