论著腹腔镜辅助腹横肌平面阻滞技术用于

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通信作者：杨盈赤教授

张忠涛教授

杨鋆医师

李东明医师

杨鋆，李东明，曾娜，等.腹腔镜辅助腹横肌平面阻滞技术用于结直肠癌手术安全性和有效性研究[J].中国实用外科杂志,,41(4):-.

腹腔镜辅助腹横肌平面阻滞技术用于

结直肠癌手术安全性和有效性研究

杨鋆a，李东明a，曾娜b，田名伟a，李俊a，

吴国聪a，金岚a，杨盈赤a，张忠涛a

中国实用外科杂志,,41(4):-

摘要

目的探讨腹腔镜辅助腹横肌平面（Lap-TAP）阻滞技术对于结直肠外科术后镇痛的安全性和有效性。方法采用前瞻性随机对照研究方法，选择年4—9月首都医科医院普外科收治的行腹腔镜手术治疗的65例结直肠癌病人，根据病人术中是否行Lap-TAP阻滞，采用随机数字表法将病人随机分为试验组（32例）和对照组（33例），对比分析两组病人术后指标。结果试验组Lap-TAP阻滞操作时间为（4.8±0.6）min，均未发生腹横肌平面（TAP）阻滞相关并发症，而且与对照组相比，试验组Lap-TAP阻滞并未增加病人的手术时间［（.2±21.7）hvs.（.7±22.1）h，P＞0.05］。试验组病人在术后2h内以及6、12、24h的疼痛评分明显低于对照组。试验组病人的术后首次下床时间、首次饮水时间、首次排气时间明显较对照组缩短［（7.3±0.7）hvs.（19.1±1.2）h，（12.6±1.4）hvs.（17.5±1.3）h，（33.1±1.8）hvs.（39.2±1.7）h；P均＜0.］。两组病人术后使用非甾体抗炎药剂量、术后首次进流食时间、术后住院时间等指标差异无统计学意义（P＞0.05）。结论Lap-TAP阻滞是一种安全有效的镇痛方式，可在术后早期产生良好的镇痛效果，促进病人术后早期下床、加快病人胃肠道功能恢复，具有良好的临床应用价值。

基金项目：国家科技支撑计划课题（No.5BAI13B09）；国家重点研发计划课题（No.7YFC）；首都医科医院院启动课题（No.yyqdkt9-21）；首都医科大学结直肠肿瘤临床诊疗与研究中心课题（No.313）

作者单位：首都医科医院a.普外科结直肠肿瘤临床诊疗与研究中心国家消化系统疾病临床医学研究中心普外分中心b.临床流行病学与循证医学室国家消化系统疾病临床医学研究中心方法学平台，北京

通信作者：杨盈赤，E-mail：yangyingchi

ccmu.edu.cn

注：杨鋆和李东明对本文具有同等贡献，均为第一作者

杨盈赤为“中国普通外科青年学者攀登计划”成员

在加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念中，疼痛控制是减轻病人术后生理及心理应激反应至关重要的因素，而此前广泛应用的阿片类药物可产生恶心呕吐、呼吸抑制、肠麻痹甚至肠梗阻等不良反应，所以围手术期镇痛方案的选择成为外科手术的关键问题［1］。Rafi［2］在2年提出的腹横肌平面（transversusabdominisplane，TAP）阻滞技术最早由麻醉科开展，但由于需借助超声设备，且技术难度与操作者经验密切相关，初期未能广泛开展。1年开始，腹腔镜辅助腹横肌平面（laparoscopic-assistedtransversusabdominisplane，Lap-TAP）阻滞技术被应用于外科手术中，并逐渐推广应用。本研究采用随机对照试验方法对Lap-TAP阻滞技术的安全性及有效性进行分析，以期为结直肠外科围手术期疼痛控制提供新的思路。1资料与方法

1.1一般资料及分组选择年4—9月首都医科医院普外科收治的行腹腔镜手术治疗的结直肠癌病例。纳入标准：（1）年龄18~80岁，性别不限。（2）临床诊断明确，行腹腔镜手术治疗。（3）美国麻醉医师协会（ASA）评分为1~3。（4）能够理解试验目的，并自愿签署知情同意书。排除标准：（1）慢性腹痛、术前长期应用阿片类或其他镇痛药物。（2）局麻类药物过敏史。（3）体重＜45kg或BMI＞35。（4）因特殊原因中转为开放手术。（5）受试者不愿意遵守研究方案或计划。（6）认知能力差或精神异常。（7）研究者认为的其他需排除的原因等。共纳入65例结直肠癌病人，其中男性45例，女性20例，年龄为66（40~80）岁。根据病人术中是否行Lap-TAP阻滞，采用随机数字表法将病人随机分为试验组（32例）和对照组（33例）。两组病人在性别、年龄、BMI、ASA分级、肿瘤部位、肿瘤临床分期等临床基本特征上差异无统计学意义（P0.05）。见表1。医院伦理委员会批准（批号：-P2--02）。

1.2研究方法试验组麻醉后先实施Lap-TAP阻滞再手术，对照组麻醉后直接手术。升结肠癌或结肠肝曲癌病人行腹腔镜右半结肠根治性切除术，降结肠癌或乙状结肠癌病人行腹腔镜左半结肠或乙状结肠根治性切除术，直肠癌病人行腹腔镜直肠低位前切除术（Dixon术）。术后均按病人镇痛需求经静脉途径使用非甾体抗炎药（NSAIDs）辅助镇痛。对管床护士及病人采取盲法，术后收集病人数字评定量表（numericalratingscale，NRS）及视觉模拟量表（visualanaloguescale，VAS）疼痛评分、NSAIDs使用剂量、首次下床活动时间、首次排气时间、首次饮水及进流食时间等指标资料。

1.3Lap-TAP阻滞操作Lap-TAP阻滞完全由外科医师独立完成，采用“四点法”（双侧阻滞）。以右侧腋前线与右肋弓下缘交点为1号穿刺点、右侧腋中线与脐水平线交点为2号穿刺点，以左侧腋前线与左肋弓下缘交点为3号穿刺点，左侧腋中线与脐水平线交点为4号穿刺点（图1a、1b）。在手术开始前，先行Lap-TAP阻滞，常规置入脐部10mmtrocar，建立气腹，压力设定为10~12mmHg（1mmHg=0.kPa），置入腹腔镜器械。助手利用腹腔镜暴露预穿刺点方向的侧腹壁视野，同时术者采用10~20mL注射器及10mL注射器针头或专用长腹穿针头，由预设穿刺点经皮肤穿刺逐层进针。当进针感受到弱穿刺落空感，且镜下观察到针尖微隆起时，注入2~3mL0.5%罗哌卡因（由1%盐酸罗哌卡因与生理盐水1∶1配置），以验证穿刺针是否进入TAP内。当侧腹壁出现“Doyle内凸征”（即注入的局麻药物推动壁层腹膜向内形成隆起），且无药物外渗时，证实穿刺针尖位于TAP内，随后注入剩余剂量的罗哌卡因，每处穿刺点总注入量为10mL。同理，以相同方法于其他穿刺点行Lap-TAP阻滞，总药物量为0.5%罗哌卡因40mL（图1c、1d）。

1.4统计学处理采用SPSS20.0软件进行数据分析。计量资料以“均值±标准差”表示，计数资料以“频数”表示。对符合正态分布的计量资料，组间比较采用t检验；对不符合正态分布的计量资料，采用秩和检验；计数资料组间比较采用c2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1手术基本情况比较试验组与对照组的麻醉时间、手术时间、术中液体入量、尿量及失血量差异无统计学意义（P＞0.05），两组病人都经过标准化手术流程顺利完成腹腔镜结直肠手术。见表2。试验组Lap-TAP阻滞操作时间为（4.8±0.6）min，所有病人均未出现TAP阻滞相关并发症，如穿刺针误入腹腔、腹腔脏器损伤、腹腔内注药、腹壁血肿、穿刺部位感染等，且Lap-TAP阻滞未明显增加病人手术时间。

2.2术后各时间点镇痛效果比较两组病人在术后2h内以及术后6、12、24h的VAS评分或NRS评分差异有统计学意义（P＜0.），试验组病人在此时间点的疼痛评分明显低于对照组；试验组与对照组病人在术后48、72h的疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05），Lap-TAP阻滞并未表现出长期的镇痛效果。试验组与对照组术后镇痛泵使用比例和NSAIDs剂量（48h内剂量和总剂量）差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3术后恢复情况比较试验组与对照组病人术后首次下床、首次排气、首次饮水时间差异有统计学意义（P＜0.），试验组病人的术后首次下床时间、排气时间及饮水时间均较对照组提前，应用Lap-TAP阻滞可促进病人术后尽早下床活动和胃肠功能恢复。而首次进流食时间及术后住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3讨论近年来，胃肠外科领域新的理念和技术不断涌现和践行，特别是对于微创技术结合ERAS理念及围手术期镇痛管理等一系列措施的有效应用［3-5］。其中，TAP阻滞技术的引入为腹部手术病人的围手术期镇痛管理提供了安全有效的手段［6-7］。目前，我国临床多采用超声引导下TAP阻滞技术，研究表明，其在腹腔镜胆囊癌切除术［8］、腹腔镜结直肠癌切除术［9］、腹腔镜胃袖状切除术［10］、腹腔镜腹壁疝修补术［11］等腹部外科手术中均获得了良好的镇痛效果，减少了阿片类药物的应用，但该方法不仅依赖麻醉科医师的经验和超声设备［12］，而且操作步骤相对复杂，耗时长且费用较高，故未得到很好的推广［13］。笔者单位在我国率先开展Lap-TAP阻滞技术，并由外科医师独立操作。本研究结果显示，Lap-TAP阻滞平均操作时间仅为5min，未明显增加手术时间，试验组的32例病人均未出现Lap-TAP阻滞相关并发症，而且可明显降低病人的疼痛评分，镇痛效果满意，但在NSAIDs使用方面差异并无统计学意义。分析原因为，一方面与样本量较小相关，有待进一步扩大样本量深入研究；另一方面可能因为试验组病人存在心理上的术后过度镇痛依赖和需求。此外，在麻醉镇痛泵的使用方面，试验组病人中仅有40.6%选用镇痛泵，低于对照组（63.6%），并且部分病人早期因镇痛效果满意，主动要求停用镇痛泵。此项结果也提示，病人术前选择镇痛泵的决策可能与其对术后自控镇痛（patientcontrolledanalgesia，PCA）的过度心理依赖等因素有关，有待进一步研究［14］。而试验组在术后48、72h的疼痛评分虽稍有降低，但无统计学意义，考虑其原因与样本量较小及选用的局部麻醉药物作用时效有关。

本研究使用临床上常见的盐酸罗哌卡因作为阻滞药物，虽避免了其他长效药物心脏毒性较大的缺点，但其半衰期较短，作用时间仅为4~12h，若使用作用时间更长的局麻药物将获得更好的镇痛效果。美国食品药品监督管理局（FDA）于1年批准上市的脂质体布比卡因等新型药物作用时间可持续72h以上，已应用于TAP阻滞技术并取得较好的效果，近期也有望引入我国，为Lap-TAP阻滞技术提供更可靠的支持［15］。

试验组病人术后早期下床活动时间明显提前，多数病人术后当天可床旁短时间站立，早期进行功能锻炼，这与Lap-TAP阻滞技术的良好镇痛效果相关。而依靠Lap-TAP阻滞的镇痛效果，病人可在医护人员帮助下进行早期床旁活动，进而减少术后肠麻痹的发生，缩短病人术后首次排气时间，尽早恢复经口饮水，符合ERAS理念。本研究中两组病人在术后首次进流食时间上差异并无统计学意义，仍基本保持同步，这可能与Lap-TAP阻滞对胃肠功能恢复的量化评价以及术者经验不足有关，而且病人术后胃肠功能恢复过程受到多种因素的影响，如手术时间、手术方式、切除范围等，故有待于大样本研究进一步分层分析。

本研究仍存在一定的局限性。首先，本研究设计为前期初步研究，由于镇痛泵的使用条件受麻醉科医师及病人个人意愿限制，所以其使用可能对镇痛效果产生一定的偏倚。为进一步探究Lap-TAP阻滞的镇痛效果，笔者团队正在开展Lap-TAP阻滞与病人自控镇痛的对比研究。其次，本研究纳入的样本量相对较少，亟待进一步开展大样本、多中心的临床随机对照试验，以获得更可靠的数据支撑。另外，仍有待于引入更加长效的局麻药物，以获得更长时间的镇痛效果，同时亦可进一步研究不同局麻药物或不同阻滞方式对围手术期镇痛效果的影响。

综上所述，腹腔镜辅助腹横肌平面阻滞技术是一种由外科医师进行操作的有效围手术期镇痛方式，可在术后短期产生良好的镇痛效果，促进病人术后早期下床、经口饮水，从而可加快病人胃肠道功能恢复，在结直肠外科以及其他腹部手术中有较大的推广价值和临床应用前景。

参考文献

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［1］SimpsonJC，BaoX，AgarwalaA.Painmanagementinenhancedrecoveryaftersurgery（ERAS）protocols［J］.ClinColonRectalSurg，9，32（2）:-.

［2］RafiAN.Abdominalfieldblock:anewapproachviathelumbartriangle［J］.Anaesthesia，2，56（10）:-.

［3］张忠涛，杨盈赤.结直肠癌外科临床研究进展及展望［J］.中国实用外科杂志，，40（1）:65-69.

［4］YangY，MalakornS，ZafarSN，etal.Superiormesentericvein-firstapproachtorobotic

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