肠套叠

肠套叠是指部分肠管及其系膜套入相邻近的肠腔内，多为顺行性，即近端肠管套入远端肠腔内。

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是指一部分肠管及其相应的肠系膜套入邻近的肠管中，使该段肠壁重叠并拥塞于肠腔，是婴幼儿急腹症之一，是引起肠梗阻的常见原因，好发于2岁以下的婴，临床主要表现阵发性腹疼，呕吐，果酱样便和腹部包块。

儿童肠套叠临床症状与婴儿肠套叠相比较，症状不典型。起病较为缓慢，多表现为不完全性肠梗阻，肠坏死发生时间相对比较晚。患儿也有阵发性腹痛，但发作间歇期较婴儿为长，呕吐较少见。据统计，儿童肠套叠发生便血者只有40%左右，而且便血往往在套叠后几天才出现，或者仅在肛门指诊时指套上有少许血迹。儿童较合作时，腹部查体多能触及腊肠型包块。很少有严重脱水及休克表现。

病因

按肠套叠发生部位、有无明显的器质性病变，将其分为原发性肠套叠和继发性肠套叠。继发性肠套叠多见于肿瘤、创伤及手术后和肠道的炎症性病变等。

原发性

发生套叠的肠段及其附近找不出明显的器质性因素，占小儿肠套叠数的75%～90%，成人仅10%～15%为原发性。婴幼儿肠套叠发病年龄多在1岁以下，5～9个月乳儿的发病率最高，2岁以上逐渐减少，多发于气候变化较大的季节，特别多见于春秋季节。此季节上呼吸道和淋巴结的病毒感染较多，可能致肠蠕动失去正常的节律性，或形成痉挛。此外婴幼儿的食物性质突然改变，食物过敏、腹泻等，都可能成为肠套叠的促发因素。新生儿回盲部系膜常不固定，一般要在生后数年内才逐渐固定附着于后腹壁；因系膜过长、松弛，致使回盲部游动过大，是该部位肠套叠发病的主要解剖因素。

肿瘤

肿瘤是成人肠套叠最常见的原因。肠道的息肉、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤及癌肿等，均可引起继发性肠套叠。这是因为回盲部或其他肠段如有肿瘤存在，常会导致肠蠕动失常，而成为引起套叠的诱套点。Felix分析例肠套叠，小肠套叠例，其中例（57%）为肿瘤，例（30%）为恶性；结肠套叠例中例（69.4%）为肿瘤，其中例（69%）为恶性。Nagomey统计2/3结肠套叠和1/3小肠套叠为癌肿，后者70%为转移癌。小肠套叠以绒毛状腺瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和各种息肉包括Pentzjeghers综合征等良性病变为多见。十二指肠良性肿瘤引起套叠较为罕见。Orenstein曾报道1例绒毛状腺瘤致十二指肠空肠套叠并发胰腺炎，Jennings亦报道过1例脂肪瘤引起十二指肠套叠。

创伤与手术

腹部创伤及手术后发生肠套叠的报道日渐增多。Duncan因腹部创伤行剖腹术例中，21例发生术后肠梗阻，其中6例（28.6%）为肠套叠。值得注意的是此6例原无小肠损伤，但多伴有休克和肝损伤。医院曾收治1例锐器所致的多发性小肠损伤，剖腹后见损伤邻近肠管形成多部位套叠，实属罕见。腹部手术后的肠套叠常见于部分胃切除，毕Ⅱ式或Roux-Y胃空肠吻合术后，治疗肥胖症的空回肠短路分流和各种肠造瘘术后。Cooperman报道阑尾切除术后残端套叠多在术后2周发生，也有至术后6年出现症状者，对创伤或腹部手术后发生肠套叠的原因尚不清楚，推测可能与肠壁血肿、水肿、粘连，肠道功能紊乱，电解质失衡，肠腔内置管及慢性肠扩张、肠吻合口对位不良有关。腹部创伤和手术后多为小肠型套叠。

其他原因

肠道炎症引起肠蠕动紊乱，主要有局限性回肠炎、非特异性回盲部溃疡、急性回盲瓣炎、急慢性阑尾炎等，此外肠结核、菌痢性或伤寒性溃疡者可引起肠套叠。先天性畸形如Meckel憩室、盲肠缺如、回结肠成直线连接及肠蛔虫病、小肠气囊肿、特发性过敏性紫癜肠壁血肿等都是继发性肠套叠的少见病因。

促发肠套叠有两个基本条件：局部器质性诱因和肠蠕动反常。其发病机制大多认为是由于肠蠕动失去其正常的节律性，肠环肌发生持续性局部痉挛，其近端则有剧烈的蠕动，逐步将痉挛段推入远端肠腔内。在小儿，能引起肠蠕动紊乱的因素有肠炎、饮食改变、高烧等。鉴于1岁以下的乳儿发病率最高，此时往往是幼儿断乳及改变食物的年龄，有人认为随着食物的改变，肠道内细菌也起变化，易引起黏膜下Peyer斑炎症肿胀而诱发肠套叠。婴幼儿肠套叠大多数发生在回肠末段50cm，该处Peyer斑也最多。蛔虫所产生的毒素能刺激肠道引起肠蠕动紊乱。腺病毒感毒感染时，回盲部肠壁淋巴组织发生炎性增殖，在肠腔内形成一个环状或隆凸的突起。邻近肠系膜淋巴结也发生肿大，并可压迫肠管；同时腺病毒感毒感染者肠运动机能常易发生紊乱。同样机制，当肠壁存在有肿瘤或其他器质性病变时，蠕动波将肿瘤及病变肠管推向远端时，牵拉该段肠管一起套入远侧肠腔而引起肠套叠。

肠套叠大多为近侧肠管套入远侧肠管内，远侧肠管逆行套入近侧肠管者罕见，占0.2%～0.5%，多处同时发生的肠套叠称为多发性肠套叠。

肠套叠的解剖结构，由鞘部和套入部组成，套入部分又分为头部与颈部。由3层肠壁组成的肠套叠称为单式套叠，单套全部套入相连的远端肠管形成5层肠壁的套叠为复式套叠。

肠套叠可发生在小肠或大肠的任何部位，按套入肠的顶端和外鞘、颈部肠段的不同分为5型：

①小肠型，多为小肠顺行套入小肠（空—空、空—回、回—回肠套叠）；

②回盲型，从回盲瓣端起套入结肠；

③回结型，末端回肠套入结肠；

④结肠型，结肠套入结肠。

⑤空肠胃套叠，是一种逆行性套叠，指胃手术后发生的空肠逆行套入胃腔内。上述类型中，回盲型肠套叠发病率最高，据统计成人可达60%，小儿高达90%以上。

回盲部套叠

肠套叠的病理变化：

①肠梗阻：肠套叠的基本病理改变是肠管的梗阻。肠套叠初期，肠管中央通道仍然存在，成人由于肠腔较大很少引起完全性肠梗阻。而婴儿肠套叠发生24h后则可出现完全性肠梗阻，易致脱水、电解质失衡、感染、中毒、休克及肠穿孔、腹膜炎等。

②肠壁坏死：肠套叠的套入部进入鞘部后，肠系膜同时被牵入，肠系膜血管受压。如果未能早期复位，肠管可能发生坏死，其严重程度与肠壁血供受阻时间呈正相关。按其血液循环障碍的性质，可分为静脉性坏死和动脉性坏死。

A.静脉性坏死：多见，主要发生在套入部。系膜血管受压迫，首先导致静脉回流受阻，肠管发生淤血、水肿和渗出，肠壁增厚、色泽变紫。随着静脉压增高，进而影响动脉血供或发生血管栓塞，血运停止，造成套入部完全坏死，亦谓之淤血性坏死（黑色坏死）。

B.动脉性坏死：较少见。因鞘部及颈部长时间持续性痉挛，鞘部内容物不断水肿、渗出、增厚，致使鞘部肠壁高度扩张，末梢动脉的血运发生障碍，肠壁出现条纹状或斑点状灰白色缺血区，极易穿破，又称为缺血性坏死（白色坏死）。临床上必须密切注意鞘部灶性动脉性坏死，灌肠复位时极易穿孔，手术复位时也常因肠管颜色和蠕动似已恢复正常而忽略小灶状白色坏死致术后发生穿孔。

超声诊断：

患者腹部主要在右下腹可见包块样回声，纵切面呈套袖征，横切面呈同心圆征，近端肠管扩张，内容物增多，近端肠管蠕动增强，肠间隙可见少量积液，好伐于盲肠，动态观察包块变化少，病变近端肠粘膜水肿，肠壁增厚，水压灌肠复位超声表现，横断面上套叠鞘部与套入部之间无回声区逐渐增大，套入部肿块影由大变小，套叠的肿块呈搬半岛征。

下面是一例较典型的肠套叠的超声图像：

图1腹部长轴二维超声图像显示一肾形肿物，中心高回声，外周低回声，呈「假肾征」

图2腹部横断面二维超声图像显示低回声和高回声相间的同轴心环状肿物，呈「靶环征」

肠套叠肠套叠复位

有时单纯靠临床表现作出诊断很难，超声检查可以弥补临床诊断之不足。由于小儿腹壁较薄，高频探头扫查腹部时，于横切面上肠套叠包块呈“同心圆”征象，于纵切面上呈“套筒”征象，具有特征性表现。彩色多普勒血流显像可反映套入肠腔部分的血液循环状态，为临床选择不同的治疗方案提供依据。

超声检查具有简便快捷、无辐射、无创伤、可重复、可随访、费用低等特点，且诊断准确率高，是婴幼儿肠套叠的首选检查方法。

超声诊断要点

腹部包块特点：

横切面“同心圆”或“靶环”征。

纵切面“套筒”或“假肾”征。

肠套叠声像图分型：

（1）回结型：多位于右上腹、右侧腹，“同心圆”外圆直径较大。（3.7-6.4cm）

（2）小肠型：多位于腹部除了右上腹、右侧腹以外的各个部位，外圆直径较小（1.8-2.9cm）

肠套叠声像图分型：

（3）结结型：位于上腹部，外圆及中心圆直径均较大（外径4.0-6.5cm，中心园径1.5-3.4cm）

（4）肠梗阻表现：肠管扩张，内容物积聚等。

注意事项

1）注意肠套叠有无绞窄

（2）与正常胃腔及胃肠道肿瘤鉴别

（3）寻找继发性肠套叠的原发灶

纵切呈“同心圆征

纵切呈“套筒征”

纵切呈“套筒征

CDFI：观察血运情况

1、肠套叠部位显示边界清楚的包块。其横断面呈大歪套小环的特征表现，即“同心圆征”或“靶环征”。外圆呈均匀的低回声环带，系鞘部肠壁回声，低回声带系水肿增厚的反折壁及其鞘部之间的少量肠内液体形成。在大的外圆内，又有一个小低回声环带，形成内圆。内、外圆间为高回声环，中心部为高回声团，其边缘欠光整。套叠部的纵断面呈“套筒征”或“假肾征”。有时可能显示套叠的顶部和颈部，顶部呈头状盲端。“假肾征”通常是在套叠时间较长，肠壁发生严重水肿时出现，或是成人患者存在肠管肿瘤或息肉时出现。

2、肠梗阻表现：、

声像图显示肠管扩张，内容物积聚，蠕动亢进或显著减弱。

肠套叠是指部分肠管及其系膜套入相邻近的肠腔内，多为顺行性，即近端肠管套入远端肠腔内。

在小儿科的临床超声诊断工作中，婴幼儿肠套叠较常见。婴幼儿肠套叠多发生在2岁以内，其原因尚不十分清楚，可能与婴幼儿时期肠系膜过长、活动度大等解剖因素有关，当饮食改变或腹泻导致肠功能紊乱时可成为诱发因素。

婴幼儿肠套叠在临床上常表现为患儿阵发性腹痛、哭闹不安、呕吐及果酱样便，部分患儿可触及腊肠样包块。有时单纯靠临床表现作出诊断很难。超声检查可以弥补临床诊断之不足。由于小儿腹壁较薄，高频探头扫查腹部时，于横切面上肠套叠包块呈“同心圆”征象，于纵切面上呈“套筒”征象，具有特征性表现。彩色多普勒血流显像可反映套入肠腔部分的血液循环状态，为临床选择不同的治疗方案提供依据。

回盲瓣开放

声像图特征:肠套叠部位横切面呈“同心圆”征,外围轮廓光滑完整,呈高回声,为套叠鞘部浆膜层,其内为反折壁的肌层与鞘部肌层所形成的低回声带,中心圆呈高低相间混合回声及弥漫高回声,轮廓不规整,这些图像表现是由于套入部肠管形成反折的浆膜及内层粘膜相互重叠挤压所致。纵切面呈“套筒”征,为多层低、中回声相间的对称平行结构。肠套叠套入部除了肠管回声,还可见椭圆型中心呈强回声,周边呈低回声的淋巴结,类圆形内部血流丰富不均匀中等回声的肠息肉

肠套叠部位显示边界清楚的包块。其横断面呈大环套小环的特征表现，即“同心圆征”或“靶环征”。外圆呈均匀的低回声环带，系鞘部肠壁回声，低回声带系水肿增厚的反折壁及其鞘部之间的少量肠内液体形成。在大的外圆内，又有一个小低回声环带，形成内圆。内、外圆间为高回声环，中心部为高回声团，其边缘欠光整。

2、套叠部的纵断面呈“套筒征”或“假肾征”。有时可能显示套叠的顶部和颈部，顶部呈头状盲端。“假肾征”通常是在套叠时间较长，肠壁发生严重水肿时出现，或是成人患者存在肠管肿瘤或息肉时出现。

肠套叠有时单纯靠临床表现作出诊断很难，超声检查可以弥补临床诊断之不足。由于小儿腹壁较薄，高频探头扫查腹部时，于横切面上肠套叠包块呈“同心圆”征象，于纵切面上呈“套筒”征象，具有特征性表现，经研究表明，其超声特征性表现诊断肠套叠的准确性及敏感性高达98%。

同心圆

横切面呈“同心圆”征，外围轮廓光滑完整，呈高回声，为套叠鞘部浆膜层，其内为反折壁的肌层与鞘部肌层所形成的低回声带，中心圆呈高低相间混合回声及弥漫高回声，轮廓不规整。

套筒征

纵切面呈“套筒”征，为多层低、中回声相间的对称平行结构。

彩色血流

彩色多普勒血流可反映套入肠腔部分的血液循环状态，为临床选择不同的治疗方案提供依据。

一过性肠套叠

即一过性、暂时性肠套叠，其本质还是远端肠管套入近端肠管，但是可自行恢复。多发生于小肠，是由于肠功能紊乱或者炎症刺激形成，有以下特点：

1、套叠包块一般位于脐周围，活动度大；

2、套入的长度短，多4cm；

3、套叠直径小，多2.5cm；

4、不伴有肠壁水肿；

5、套叠内无肿大淋巴结；

6、可在腹部同时发现多个套叠包块存在；

7、检查过程中可见到套入部频繁的蠕动，动态观察可随肠蠕动消失，又可随肠蠕动出现；

8、喝温开水或者揉肚子按摩一段时间后复查，套叠包块消失。

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