特殊部位肝脏肿瘤腹腔镜下射频消融术的临床
本文原载于《中华肿瘤杂志》年第1期
原发性肝癌(简称肝癌)是临床上最常见的恶性肿瘤之一，居我国恶性肿瘤死亡率第2位。早期肝癌最有效的治疗方法是手术切除，但肝癌患者大多合并肝硬化，肝脏储备功能较低、全身营养状况较差，真正能够手术切除者约占总数的20%[1]。射频消融术具有创伤性小、可重复操作等优势，近年来发展迅速，成为治疗肝癌的有效方法之一。但位于特殊部位的肝癌，如邻近肝门区、肝脏表面、膈顶部、心包及毗邻肝内大的胆管血管支、胆囊、胃肠等部位，经皮射频消融往往达不到彻底治疗病灶的目的，而且很有可能导致相关并发症的发生，成为肝癌射频治疗的难点[2]。随着腹腔镜技术的广泛应用，在腹腔镜下肝癌射频消融，既保留了射频消融的微创优势，又发挥了腔镜下直视的特点，有效地打破了特殊部位肝癌射频消融的瓶颈。本研究中，我们回顾性分析了年1月至年1月，在我院住院行腹腔镜下特殊部位肝癌射频消融术的例患者的临床资料，探讨腹腔镜辅助下射频消融治疗特殊部位肝癌的安全性和临床疗效。
资料与方法一、入选及排除标准
1.入选标准：
经影像学和(或)术后病理等确诊为原发性肝癌，且肝内肿物≤3个，拟行消融治疗的肿瘤直径≤3cm；最少有1个肿瘤位于肝脏特殊部位：毗邻膈肌，毗邻肝内外较大管道如胆囊、肝内大的胆管支、血管支，毗邻胃、横结肠等腹腔内脏器；肿瘤凸出肝脏表面；肝功能Child－Pugh分级为A或B级。
2.排除标准：
有肝癌手术史或新辅助化学治疗史，肝功能Child－Pugh分级为C级，严重的肾功能不全，难以纠正的凝血功能障碍，全身转移的晚期肝癌。
二、临床资料
选取年1月至年1月于我院行腹腔镜下肝癌射频消融术治疗的肝癌患者例，其中男例，女例；年龄(53.6±9.7)岁(38～70岁)。其中单发例，多发99例，共个瘤体。靠近肝内大血管16例，靠近第一肝门21例，靠近膈顶区89例，靠近胆囊区87例(同时行腹腔镜胆囊切除术81例)，靠近结肠或胃区56例，位于肝脏表面例。肿瘤直径为(2.8±1.3)cm。肝功能Child－Pugh分级为A级例，B级98例。甲胎蛋白(alpha－fetoprotein，AFP)升高(75～μg/L)例。合并乙型肝炎病毒(HBV)感染例[HBV阳性者(血清HBV－DNA拷贝/ml)例]，合并丙型肝炎病毒(HCV)感染14例，酒精肝8例，其他23例。全组患者均伴有不同程度的肝硬化。
三、手术方法
1.腹腔镜探查：
常规腹腔镜术前准备，静吸复合麻醉，脐下缘切口置第1个10mm套管针(Trocar)，气腹维持压力约为10mmHg，腹腔镜探查腹腔，观察肝脏质地和表面形态；于剑突下2cm切口，置入第2个Trocar(5mm)，根据肿瘤位置于右或左肋缘下增加5mmTrocar进行辅助；操作孔置入腹腔镜超声探头，扫描肝脏肿瘤的位置、数目、大小，同时确定术前可能遗漏影像学未发现病灶。
2.射频针选择及射频过程：
根据肿瘤形状、位置及大小选择合适大小射频针，腹腔镜与腹腔镜下超声双重引导下，在腹壁选择恰当的进针部位，尽可能距肿瘤最近为原则。射频消融全程在腹腔镜下监视，CelonPOWER双极(多极)射频消融治疗仪(德国CelonAG医疗仪器公司)控制下进行，20W作为初始能量，每分钟增加10W，当组织固化到一定程度后，阻抗上升，同时能量下降并自动停止，完成1次治疗。术中超声评估射频治疗效果及肿瘤周围胆管和血管情况，可见病灶回声增高，达到以覆盖肿瘤及周围0.5～1.0cm的肝组织为良好治疗效果，在腹腔镜和腹腔镜超声监视下逐渐退针，拔除电极针过程中烧灼穿刺窦道，以防止肿瘤沿针道转移播散。拔针后检查术野，缝合求切口，手术完毕。
3.疗效评估：
术后常规监测血压、脉搏、呼吸、体温、血常规、C反应蛋白、凝血功能、肝肾功能等指标，记录患者住院期间并发症及住院时间等情况。术后1个月复查实验室指标(AFP、血常规和肝肾功能等)和影像学检查(腹部增强CT或磁共振成像)以综合评价病灶消融效果。疗效评估分类：(1)完全有效：病灶完全坏死，CT平扫病灶为低密度，增强时病灶完全无强化；(2)部分有效：病灶呈不完全坏死或病灶残留，CT增强时病灶内部或边缘有结节状强化，但强化范围占病灶50%；(3)无效：增强CT强化范围50%。
四、统计学方法
采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α＝0.05。
结果1.手术情况：
例患者中，共个癌肿灶，均成功完成全腹腔镜下肝脏肿瘤射频消融术，手术时间为(55.2±9.6)min，射频时间为(35.3±8.6)min。术中病情平稳，出血量为(23.6±9.6)ml，均未输血。
2.术后恢复情况：
术后病理诊断均证实为肝细胞肝癌。所有患者术后生命体征均平稳，术后转氨酶一过性升高，第1天达到峰值，而后逐渐下降，1周内恢复正常；术后1、7d患者的谷氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶和AFP水平与术前比较，差异均有统计学意义(均P0.，表1)。
3.并发症：
患者中，18例患者有不同程度发热，其中超过39℃者7例，发热时间超过5d者3例，未见白细胞和C反应蛋白明显升高，均经对症降温处理后，体温恢复正常。16例患者术后1～5d出现局部疼痛，伴后背疼痛10例。仅10例患者出现少量腹水，经对症治疗后好转(表2)。12例患者出现反应性右侧胸腔积液，治疗后好转。均未出现大出血、胆漏、胃肠道烧灼、膈肌损伤和肝功能衰竭等严重并发症。
4.疗效：
完全有效例(82.5%)，部分有效87例(17.5%)，总有效率%；部分有效的87例患者瘤体位于大血管周围，可能因进针深度不够，未能消融完全。出现其他部位新病灶41例，原位复发36例，复发率为15.5%(77/)；其中血管内转移9例。
5.预后：
全部患者随访6～36个月，平均15个月，无失访患者。例患者的1、3年总生存率分别为95.6%和88.5%，1、3年无进展生存率分别为87.9%和80.8%。新发肿瘤36例(7.3%)，死亡39例(7.9%)。复发组和未复发组患者的生存曲线见图1。
讨论原发性肝癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，因HBV和HCV感染引起的肝癌数量不断增加，其发病率在亚洲和西方国家均呈现不断增加的趋势[3,4]，WHO最新统计数据显示，肝癌死亡率已上升至恶性肿瘤的第2位，严重威胁人类的健康和生存[5]。在我国，乙型肝炎、肝硬化、肝癌是肝癌典型的发病过程，肝癌发病率和死亡率占全球的50%以上[5]。多数患者具有多年乙型肝炎病史，诊断时已处于疾病的中晚期，手术切除和肝移植被认为是可彻底治愈的治疗手段[3,4,5]。肝癌因具有较高的复发率和转移率，手术机会小，预后较差，因而早期筛查对改善患者的预后十分关键，尤其是针对高危人群。除手术切除外，对不可切除的患者目前推荐行局部治疗，包括射频消融术和肝动脉化疗栓塞术，其中射频消融术对3cm以内肝癌的治疗效果与手术切除无异，且具有创伤小、操作简单、恢复快、安全、可靠、可重复治疗等优势，临床应用越来越广泛。射频消融是局部治疗手段的典型代表，起源于20世纪90年代，主要原理是在局部组织产生热量，使局部的温度迅速升高到80～℃，产生凝固性坏死，从而达到杀灭肿瘤及止血的目的，可显著改善患者的术后1年复发率[6,7]。
常规肝癌射频消融术一般有4种常见的方法，包括经皮超声引导下、经皮CT引导下、腹腔镜直视(联合腔镜超声)引导下和开腹术中引导下射频[8,9]。经皮超声引导下对特殊部位的肝脏肿瘤进行射频消融，因肿瘤位置的特殊性，具有一定的局限性和难度，加之一般肝癌射频消融要求灭活范围至少为肿瘤边缘外0.5cm才能达到治疗效果，因此，如何做到肿瘤的完全消融，又能保证不损伤周围器官，成为特殊部位肝癌射频消融研究的重点和难点内容。
相比经皮超声射频消融，经皮射频消融因具有腹腔镜可视操作下的辅助，不仅术野清晰，避免肋骨或胃肠气体的干扰，可准确判断肿瘤的位置和数目，而且可应用术中腹腔镜超声进一步了解肿瘤和肝内管道的关系，使肿瘤定位与进针更准确，从而避免误伤肝动静脉及胆管等重要解剖结构，适合特殊部位的肝癌(其发生率占肝脏肿瘤的23.4%～34.7%)[11]。本研究中，我们纳入的特殊部位肝脏肿瘤主要指毗邻大的血管或重要器官旁的病灶，如毗邻膈顶、第二肝门附近、胆囊、胃、横结肠和小肠等。对于大血管旁的肝癌进行射频消融时，只要射频消融电极不直接刺人血管，治疗是安全的，但近大血管部位受血流流速快，带走热量所致的热沉淀作用影响，易发生病灶残留。因此，对近大血管病灶治疗时，减少针与针之间的角度，增强射频功率，多方向多角度治疗，特别是通过腔镜下超声的引导下穿刺定位，可以达到较好的效果。本研究中，16例靠近大血管肝癌患者行经皮射频消融均达到良好的治疗效果，且未发生肿瘤复发、误伤血管等并发症。此外，有研究报道，邻近大胆管旁(射频消融针远端距离胆管5～10mm)射频消融治疗肝肿瘤具有较高的安全性，无大血管的损伤、胆漏、胆管出血和胆管狭窄等严重并发症的发生[9,10,11]。本研究显示，患者术后一般情况良好，未见明显大血管及胆管损伤的发生，当病灶位于胆囊旁时，可先行腹腔镜下胆囊切除术，后行肝脏肿瘤射频消融，可以有效地防止因高温造成术后胆囊炎甚至胆囊穿孔的发生。在本研究中，靠近第一肝门和胆囊的例患者，无治疗失败的情况发生，治疗率达%；而对于邻近胃、结肠或小肠的病灶，在腔镜下分离粘连组织，以分离钳或干纱布将周围器官与肝脏病灶分隔，同时直视下多角度判断进针的方向和深度，可以有效地避免胃穿孔或肠漏的发生。近膈肌部位肝肿瘤的射频消融应小心进行，特别是当肝癌与膈肌粘连较重，不仅要注意术中防止穿刺针穿破膈肌造成气胸，同时要注意术后胸腔积液发生，本组患者术后胸腔积液均发生于近膈肌的病灶，但经利尿、锻炼呼吸等对症处理均可明显好转，必要时可行胸腔穿刺置管引流术，以加快患者的康复。
本研究显示，腹腔镜下肝癌射频消融治疗的有效率为%，完全治愈率也可达82.5%，因此，我们认为，腹腔镜下肝癌射频消融的治疗效果明确、肯定。Kelogrigoris等[12]报道，特殊部位肝癌射频消融后肿瘤的完全消融坏死率为89.7%；Song等[13]报道，特殊部位肝癌的完全坏死率为90.9%，与本研究报道的完全有效率(82.5%)基本相符。腔镜较开腹创伤较小，患者术后能够早期活动，恢复较快，全组患者的住院时间仅为(3.6±1.1)d，极大地增加了病床周转率，减少了患者的住院费用，具有一定的社会收益和价值。
综上所述，腹腔镜下肝脏肿瘤射频消融，为特殊部位的肿瘤提供了一种安全、有效、微创、经济的治疗方法，是肝癌综合治疗的一项重要手段，如何进一步提高射频消融治疗肝癌的效果，是我们今后努力的方向，相信随着腹腔镜超声的引进，更多的问题将得到解决。
利益冲突
利益冲突 无
参考文献（略）
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