AGoodIDEA全面开启III期结肠
作者：陈功单位：医院结直肠科年9月11日，下午14:45-16:15引来了本次大会结直肠癌领域最重要的特别专场：当临床需求超越统计学：结肠癌辅助化疗3个月还是6个月的故事（Whenclinicalpracticedemandstogobeyondstatistics:Adjuvantchemotherapyofcoloncancer.The3vs6monthstory）。11日本来是ESMO年会正式学术研讨议程中的最后一天，下午时分整个大会会场的参会人数已经明显感觉得到在减少，但在最大的会议厅马德里大厅，听众的上座率却超过了90%，这个热度从一个侧面说明大家对这个专场的期待，也反应了该专场要讨论的临床问题是目前最大的热点之一。专场设置专场主题设置：a)LBA22SCOT研究数据更新（Iveson，英国）b)LBA23TOSCA研究数据更新（Labianca，意大利）c)LBA24-ACHIEVE研究结果（Yoshino，日本）d)O法国IDEA研究PP集、亚组分析和长期神经毒性分析（Taieb，法国）e)LBA21IDEA数据更新（Grothey，美国）f)讨论：-临床医生的角度-统计学家的角度-患者的角度-临床医生投票正如主席在开场致辞中提到的一样，自年ASCO年会首次公布IDEA研究结果以来，掀起了业界讨论的热潮，也让大家有很多困惑，比如临床意义与统计学意义之间如何平衡、不同化疗方案（CAPOX与FOLFOX）之间如何选择、不同危险度如何定义等等，应该如何正确解读这些数据、临床实践中应该如何决策，这些临床问题都亟需解决，正是在这种背景下，ESMO设置这样的一个特别专场，可以说是非常睿智和高瞻远瞩的，也是很接地气的。所以，特别专场目的也说得很清楚："为何要设？""因为我们很困惑！""要达到什么目标？""当听众走出这个会场的时候，都能带回去很清晰的信息"（walkoutwithaclearmessage）。IDEA系列研究的数据更新本次会议上法国IDEA、意大利TOSCA和英荷SCOT三个研究和全球IDEA做了数据更新，日本ACHIEVE研究是第一次公布数据。TOSCA和SCOT的数据和ASCO年会公布的没有不同，不再赘述。法国IDEA主要是更新了mPP集合的数据，即实际接受治疗时间在3个月组=2.5月的患者（/，91.7%）、在6个月组=5个月的患者（/，82.2%）。最后结果mITT的3年DFS，3个月和6个月组分别是72%和76%,HR=1.24(95%CI1.05-1.46),mPP的结果时72%和78%，HR=1.36(95%CI1.14-1.63),两个数据集均为优效性，显示6个月组优效于3个月组，但在低危组（T1-3N1）患者，这种优效性就丧失了。法国IDEA研究的最后结论认为接受FOLFOX辅助化疗的III期结肠癌患者，6个月对比3个月的生存获益差值为8%（66%对58%），差异显著，因此，应该治疗6个月而不是3个月；而在低危组，6个月辅助化疗对比3个月的获益差异为2%，没有显著性，考虑到治疗毒性等问题，3个月的辅助化疗是可以的。日本ACHEVIE一共入组例III期肠癌患者，mITT(接受了至少1程化疗)为例，其中75%患者接受了CAPOX方案，25%接受了mFOLFOX6方案。中位随访39个月。mITT结果，3年DFS在3、6个月组分别为79.5%和77.9%,HR=0.95（95%CI0.76-1.20），非劣效达成，数值上3个月更佳，低危组尤甚（90.5%对比87.3%），而高危组也没有显示出显著差距（65.4%对比66.5%）。日本研究最后的结论低危III期结肠癌辅助化疗3个月即可。IDEA来自美国MayoClinic的AxelGrothey教授代表全球IDEA研究组汇报了数据更新，他采用更加直观的表格法，结合不同的统计学结果（3个月对比6个月，用绿色表示非劣效达成、黄色表示非劣效未达成、红色表示劣效达成），来展现最终结果（表-1）和基于此结果的临床推荐（表-2）。在对不同因素间DFS结果不同而进行的交互检验中发现，不同方案（CAPOX对比FOLFOX）与疗效之间存在显著的交互关系（p=0.），而不同危险度分组（低危对比高危）与疗效之间反而不存在显著交互作用（p=0.11）。但需要注意的是，方案并不是随机分组而是有临床医生主观选择的，但危险度构成的所有参数T和N则是随机分层因素。由于方案是医生主观随意选择，因此在两组间存在不均衡现象：首先是年龄，CAPOX组中位65岁，FOLFOX组64岁，p0.；其次，FOLFOX组更多的患者是体力状态(PS)2分(21.8%)，而CAPOX组为18.8%，p0.；第三，CAPOX组有更多的T4患者(24.3%)，FOLFOX组18.6%，p0.，这也直接导致CAPOX和FOLFOX组中高危患者的比例不同，43.6%对39.8%，p0.；第四，从治疗毒性来看，FOLFOX组的3/4度毒性要显著高于CAPOX组，15.1%对比11.8%，p=0.，这可能跟CAPOX组PS评分更好以及化疗完成度更低有关系。由于对于每一个实际的个体患者，使用的方案、患者的危险度分组都是独一无二的，因此，在IDEA的结果里也将这两个因素完全考虑进去，表明我们在做临床决策时候，已经不可能再讲IDEA研究的结果笼统来分析了，也就是说ITT或mITT人群的结果无法知道具体的每一种实际临床情形，必须根据不同方案、不同危险度的亚组分析来为实际病例提供个体化的临床决策，具体就是表1和2里具有不同颜色底纹的情形，简明扼要的为临床医生给出基于统计学意义的结果和临床决策选择。
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