抗癌宝典癌症治疗的老大肿瘤外科

手术治疗是肿瘤治疗中最古老的方法之一，历史上，外科手术曾是治疗肿瘤的唯一方法，后来随着抗癌药物（化疗）的开发及电离辐射（放疗）的应用，肿瘤的治疗不断发展，形成了现在多学科综合治疗的模式，外科治疗则是其中重要的组成部分，因此肿瘤外科在肿瘤治疗中有重要的地位。

一、肿瘤外科的发展历史

关于外科手术治疗肿瘤的最早记载大约出现于公元前年的古埃及，现代外科手术切除肿瘤则始于年EphraimMcDowell首先完成的一例腹部肿瘤手术，切除了10.2kg的卵巢肿瘤，术后患者又活了30年。在对肿瘤认识的初期，医学家认为癌症在开始时是局部疾病，也就是说癌症只存在于其最早长出来的地方，因此可以通过手术切除而治愈。

从小到大，大多数人都可能有过创伤的经历，创伤带来的疼痛感觉大家都很清楚，因此在麻醉术应用之前，锐利的刀具活生生切割机体的外科治疗过程让患者承受了巨大的痛苦；同时在抗菌技术出现前，由于术后感染的原因，即使简单的截肢术也有超过50%的死亡率。因此，几乎没有几个患者愿意承受如此巨大的痛苦。直到十九世纪中后期，随着麻醉和抗菌技术的发展，针对肿瘤的手术治疗才逐渐被病人接受，肿瘤外科才获得迅速发展。最初，外科医生只是通过切除或烧灼的方法治疗四肢、乳房及其他位于皮肤表面的肿瘤，随着各种手术技术日趋完善，外科治疗的范围不断扩大，逐渐扩展至内部器官。

现在让我们看看在肿瘤外科发展中的一些标志性手术的开展日期：

近年来，肿瘤外科又取得了很大进展，新的手术不断开展，特别是微创手术的开展，减轻了患者身体遭受的创伤，加速了病人术后的康复。

二、肿瘤外科手术是怎么进行的

在普通外科手术中，如阑尾炎手术只需把阑尾切除，胆囊结石手术只需切除胆囊或取出结石即可达到治愈目的，但肿瘤外科手术则完全不同，仅仅把肿瘤切除是远远不够的。这是因为恶性肿瘤的最大特点就是它不会老老实实地待在原地，它总在想办法往身体其他部位生长，因此在手术过程中，除了肿瘤原发病灶切除外，还要把可能存在肉眼看不到肿瘤的组织和器官一并切除。如消化道手术，需要至少切除肿瘤上下方各5cm范围内的正常组织；有时需把邻近的脏器一并切除，如胃癌侵犯肝脏左叶时需要连同肝左叶一并切除，侵犯胰腺时连同部分胰腺及脾脏一并切除；卵巢癌手术时需切除双侧卵巢及子宫；肢体的软组织肉瘤需要将受累及的肌肉自起点到止点作整块切除。同时最关键的环节是进行区域淋巴结的清除，因为几乎所有恶性肿瘤都有可能发生淋巴结转移，所以在大多数的肿瘤切除手术中，需要将区域淋巴结连同原发肿瘤作整块切除。

正因如此，肿瘤切除手术绝大多数时候是一种毁损性手术，会对患者的美容及身体器官功能造成一定程度的损害，故而肿瘤手术治疗的原则是最大限度地切除肿瘤，同时最大限度地保留机体功能。现代的外科医生更加注重肿瘤病人术后的生活质量问题，因而尽量想办法为病人进行重建，使病人的外形及功能有所恢复，如乳腺癌根治术后以腹直肌皮瓣重建乳房，或以人工假体填充于胸大肌后改善胸部外形；头颈部手术后以转移肌瓣或肌皮瓣进行缺损修复，全舌切除术后进行舌再造，对肢体软组织肿瘤或腹壁肿瘤广泛切除后进行修补等。

肿瘤手术治疗过程中常需要进行快速冰冻切片检査，就是把切除的组织在术中进行快速病理学检查，冰冻病理报告的时间大概在30分钟至1个小时之间，这样做是出于两个目的：①判断疾病的性质，有些肿瘤术前难以确诊，需要在术中切除或活检后经过冰冻切片检查来诊断，如果确诊为恶性肿瘤则需马上进行进一步的扩大手术；②判断肿瘤是否切除干净，也就是平时经常提到的手术切缘是阳性还是阴性，阳性表示仍有肿瘤残留，阴性则表示切除干净；消化道肿瘤需要进行上、下两个切缘的检测，而乳腺癌及肢体或躯干的软组织肿瘤则需要进行上、下、左、右及基底部五个切缘的检测；只有经检测后所有切缘均阴性了，才表示肿瘤切除彻底，反之任何切缘阳性都需要对其进行扩大再切除，直至达到切缘阴性，即使术中无法达到切缘阴性，也要据此在术后进行放疗等其他补救措施。

和术后常规石蜡切片病理检查（一般要一周左右时间出报告）相比，快速冰冻切片检查由于取材不能过多，且时间紧迫，其诊断准确率稍低，有一定的误诊率。这种情况的发生很难完全避免，所以现在的外科医生在进行快速切片检查前都会把这个问题与患者或家属详细交代清楚，以取得他们的理解。当然，医院，快速冰冻切片检查的误诊率还是非常低的。

肿瘤切除后，所有切掉的组织和器官全部都要送到病理科进行病理学检查，以取得对肿瘤的全面了解，从而帮助医生对肿瘤进行准确的分期，并指导制定进一步治疗方案。

需要提醒患者朋友的是，不论接受何种手术，只要有组织或器官被切除，均需要进行病理切片检查。因为有些肿瘤靠肉眼是判断不出的，特别是一些隐匿的肿瘤，不要单凭肉眼观察就认为没有问题，否则会漏诊并延误治疗。医院基本不存在这个问题，医院，则可能因为医生没有经验而随意拋弃切掉的组织，错失了进行病理切片检查的机会。

三、外科手术在肿瘤治疗中的作用及地位

一提起外科手术，病人或家属经常会有两种截然不同的态度，一种是害怕，甚至拒绝手术，希望医生能通过其他方法进行治疗；另一种就是盲目相信手术的治疗效果，认为手术可以治愈肿瘤，不管怎样先把手术做了再说，认为如果不做手术就是放弃治疗。

上述两种想法都有其误区，外科医生对于手术的决定都是严格而审慎的，需要结合各项检查结果和病人的身体状况，经过综合分析后才能做出决定，有时还需要经过多个医生的共同商讨。

临床医生对肿瘤手术的认识也有一个漫长的过程，如前所说，历史上外科手术曾是治疗肿瘤的唯一方法，由于以前对肿瘤的认识不足，认为肿瘤在开始时是局部疾病，在很长的时间内，很多外科医生过于相信自己手中的那把手术刀。随着对肿瘤认识的深入，逐渐了解到绝大多数肿瘤在开始时已经是全身性疾病，在发病的时候可能已经有微转移灶出现了，单纯靠手术很难达到理想的治疗效果，因此需要结合化疗、放疗等其他治疗手段进行综治疗，这是现代肿瘤治疗的重要理念之一。

评价外科手术的地位，目前它仍是治疗恶性肿瘤最重要、最有效、最常用的手段之一，是多学科综合治疗的重要组成部分。根据病情的不同，医生会建议患者先行放化疗后再手术；或者先行手术，术后再放化疗；或仅接受手术一种治疗手段就可以了。外科手术主要适用于中早期肿瘤，晚期肿瘤因已有广泛转移，无法切除干净，故一般不采取手术，除非对某些危及生命的紧急情况，如胃癌出现出血、穿孔或幽门梗阻，虽然切不干净，但手术可以起救命的作用。

在肿瘤诊治中，外科手术有以下几个方面的作用：

1.用于肿瘤的预防有些疾病（医学上称为癌前病变）或先天遗传性病变在发展到一定程度时，可以引起癌变，在癌变之前将其切除，可以预防癌症的发生。如口咽部及外阴白斑有发生鱗状细胞癌的可能，必要时可手术切除；家族性腺瘤病到40岁以上百分之百发生癌变，因此诊断后进行全结肠切除可预防结肠癌；先天性睾丸未降需及早进行睾丸复位术，可预防睾丸癌；BRCA1和BRCA2基因突变的患者易患乳腺癌和卵巢癌，可以考虑预防性切除乳腺或输卵管/卵巢，美国电影明星安吉丽娜?朱莉在年为了预防乳腺癌而切除双侧乳房，现在计划切除输卵管就是这个道理。

2.用于肿瘤的诊断外科医生切取小部分肿瘤组织或完全切除肿瘤组织做病理学检查，以明确诊断。但某些情况下切取手术要慎重选用，以免造成肿瘤的转移和播散，特别是对于皮肤上的黑痣，尤其在有快速变大或破溃时，尽量完整切除，避免行切取活检。

3.用于肿瘤的治疗也就是我们平常所说的肿瘤外科手术，主要包括根治性手术和姑息性手术。根治性手术是相对意义上的，是一种理想状态，实际上由于微转移灶的存在，很多根治性手术后仍要发生肿瘤复发和转移。姑息性手术通俗上讲就是肿瘤没有切除干净，在某些情况下，如胃肠癌出血、穿孔或梗阻时的急诊手术，卵巢癌的减瘤术，还是有一定的治疗意义。

四、医院我应该看哪个外科

肿瘤病人在确诊之前，可能会在不同的科室就诊，那么一旦确诊为肿瘤，他们又该到哪个科室继续进行治疗呢？对病人及其家属来讲，这是个很现实的问题，因为有时选择上的错误会导致患者多走不少弯路，延误肿瘤的治疗。

一般来说，医院和大医院中，各个专业分科比较细致，基本是按肿瘤的发生部位来分科。如医院，多分为神经（脑）外科、头颈外科、乳腺外科、胸部外科、腹部外科（有时再细分为肝胆胰外科及胃肠外科等）、泌尿外科、妇外科及骨骼软组织外科等；医院中，分科基本相同，有些可能会单独分出肿瘤外科，再就是头5页外科中的一些肿瘤归于耳鼻咽喉科和口腔科，骨肿瘤则归于骨外科。

医院中，分科可能没那么细致，但骨外科大多是单独分出，另外的则归于大外科范畴。

说到这里，患者朋友可能大概清楚该去哪个科室就诊，但肿瘤治疗根据不同的分期选择的治疗科室是不同的，因此有时仍难以确定，没有关系，记住下面两条，对你选择手术治疗科室，乃至其他的治疗科室都会有很大的帮助：

1.询问首先为你确诊的医生，他了解你的病情，医院继续治疗，他会为你推荐合适的科室；如果需要转院治疗，医院的特色告诉你可能需就诊的科室；

2.医院和大医院就诊时，一般门诊都会有咨询台，告诉他们你的病情，或者挂号时询问工作人员，在他们的帮助下基本都能选择到合适的科室。

但实际上很多患者对肿瘤缺少认识，因此总会出现一些问题，比如一些病人在外科诊室辛辛苦苦等待了一、两个小时，等轮到就诊时，医院已经进行了很多检查，肿瘤已经确诊并伴有多个部位转移，病情明显已是晚期，没有手术治疗的必要，而是要到肿瘤内科医生那里进行治疗，然后又重新挂号，再到肿瘤内科诊室开始漫长的排队和等待，这样既浪费了时间和精力，又无谓地增加了焦躁的情绪。为什么会出现这种情况？问题还是出在挂号时。比如，有些病人或家属在挂号时只是简单地告诉工作人员要看肺或胃的毛病，而这些毛病很多时候是需要外科医生先接诊的，挂号室的工作人员就会把病人分诊到外科医生那里；如果挂号时能告知工作人员更多的信息，则他们会根据病人的情况给予挂肿瘤内科或放疗科的号。因此，初诊后对自己的情况有所了解，就诊时提供比较详细的信息，这样才能少走弯路，节约时间和精力。

本文节选自《癌症治疗是盘棋》

刘金石副主任医师

胸部肿瘤外科，毕业于山东医科大学。

主攻学科：肺癌、食管癌、胃癌、贲门癌、乳腺癌及纵膈肿瘤

研究方向：胸部肿瘤的综合治疗

擅长于食管癌、肺癌、胃癌及纵隔肿瘤的外科治疗，纵隔镜手术进行纵隔肿块的诊断及肺癌分期，除普胸肿瘤外科的常规手术外，还掌握了纵隔镜手术（例），胸腔镜肺癌根治术（50例），胸腔镜食管癌根治术（20例），食管癌三野清扫术（30例），目前主要研究方向在食管癌、肺癌的综合治疗，食管癌、肺癌的微创治疗。

　　目前，刘金石医师已经开通在易加医的平台的咨询，如果有问题想咨询刘金石医师，可以点击下方的“阅读原文”下载“易加医肿瘤版”，就可以找到刘医师了！

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