消化道早期肿瘤的内镜微创切除治疗

本文原载于《中华全科医师杂志》年第6期

消化道肿瘤最为常见，其中结直肠癌、胃癌、食管癌发病率在亚洲分别位列第2、第4和第5，而早期肿瘤指的是病变仅局限于黏膜层及黏膜下层，无论肿块大小及有无淋巴结的转移。据统计，消化道早期癌症的五年生存率可高达85%。随着内镜诊断技术的飞速发展，消化道早期肿瘤的发现率越来越高，传统的外科手术切除是根治消化道肿瘤的首选方法。当前研究显示，对于消化道早期肿瘤的处理，内镜下的治疗措施以其微创、安全、有效的优势逐渐成为医生及患者的选择。与内镜下直接电灼、氩离子血浆凝固法(argonplasmcoagulation，APC)等旨在破坏、毁损病变的治疗手段相比，内镜下微创切除具有完整切除病灶、取得病理诊断资料等优点，有利于明确肿瘤分期、评估预后，并决定后续治疗方式。

20世纪80、90年代，内镜黏膜切除术(endoscopicmucosalresection，EMR)被应用于早期胃癌的治疗，方法是首先在病灶基底部注射生理盐水，再在内镜下直接对病灶进行圈套电切。EMR操作过程中，在胃镜前端附加透明帽通过负压吸引可以轻易地将病灶吸进透明帽内进行电切，过程简便；但对已直径超过2cm、不能一次性整块切除的病灶，只能采用内镜黏膜分片切除(piecemealEMR，EPMR)的方法进行切除，由于分片切除的创面可能有肿瘤残留，EPMR术后复发率高达10%~30%。为了降低EPMR切除带来的高复发率，随着一种尖端带陶瓷绝缘头(insulated-tipknife，IT)电刀的问世，日本学者首次使用一次性大块切除病变的方法——内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)完整切除病灶。目前，EMR和ESD已成为消化道早期肿瘤内镜下微创治疗的标准方法。研究发现，与EMR和EPMR相比，ESD具有更高的完整病灶切除率，同时局部复发率明显降低；但其并发症-出血和穿孔的发生更常见。故ESD操作对内镜医生的技术要求更高，操作者必须接受严格的培训和经验丰富医生的指导。

一、ESD

我国ESD的开展始于年，笔者当时率先应用针形切开刀对12例直肠腺瘤及黏膜下肿瘤进行ESD治疗，其中11例病理确诊无基底和切缘累及，仅1例因肿瘤累及黏膜下层而追加外科手术治疗，提示对于较大的低位直肠病变，ESD能完整切除。随后，ESD也在上消化道病灶尤其是早期肿瘤及黏膜下肿瘤的治疗中迅速开展，并取得了满意的治疗效果。

ESD切除是局部切除病变方法，理论上没有淋巴转移、浸润深度浅、内镜下可以完整切除的消化道局部病变均是ESD的适应证。所以，内镜治疗前判断病变范围、性质及浸润深度是ESD治疗成功的关键。术前可以结合染色内镜、放大内镜、窄带成像(NBI)、超声内镜等诊断技术对病变进行观察分析，当然也有一个既简单又准确的方法可以判断病变是否适合内镜下切除，即抬举征，病变在注射生理盐水后被有效抬起就是抬举征阳性，就可进行内镜下切除治疗。

在临床实践中，消化道各部分的组织结构特点不一，各部位早癌的ESD治疗的适应证也有所不同。对于食管，ESD适用于浸润深度为黏膜层1(m1)~黏膜下层1(sml)的高或中分化的早期食管癌，对病灶大小、累及食管周径情况及病灶数量则无明确限制。对于早期胃癌，年日本学者制定了早期胃癌的ESD切除指征，包括：分化型乳头状或管状腺癌、直径2cm、肿瘤内无溃疡、无淋巴或血管浸润。临床研究发现，该经典的EMR适应证过于严格，导致一些不必要的扩大手术治疗。Gotoda等回顾了例接受胃癌根治术的早期胃癌患者资料，结果显示例患者直径3cm的高分化黏膜内癌，无论是否存在溃疡，均未发生转移；例无溃疡病灶，无论大小，均未发生淋巴结转移；对于黏膜内癌、黏膜下病灶，若直径3cm，则发生淋巴结转移的可能性增高。另一项数据显示，例直径2cm的低分化腺癌或印戒细胞癌病变，不伴溃疡，无淋巴管、血管侵犯，均未发生淋巴结转移。所以，目前国内外早期胃癌ESD适应证采用的均是扩大标准：无溃疡发生的黏膜内癌，不论病灶大小；合并溃疡、直径3cm的黏膜内癌；直径3cm的分化型sml癌；无溃疡发生、无淋巴血管浸润、直径50px的低分化型黏膜内癌。研究发现，经长期随访，按扩大标准行ESD的患者生存率与传统标准相似，传统标准组5年生存率为92%．扩大标准组为93%，两组总生存的差异无统计学意义。对于结直肠病变，无法通过EMR完整切除、直径2cm的结肠直肠肿瘤，抬举征阴性的早期结直肠癌，EMR残留或复发、再次EMR切除困难的病变，都是ESD的适应证。由于结直肠管壁薄、柔软、伸缩性大，操作中病变位置不易固定，故ESD治疗难度大，术者必须具备高度精湛的手法和技艺。

ESD的操作过程主要包括以下5个步骤：①标记：首先明确肿瘤累及的范围，若边界欠清，可结合染色或窄带成像的技术；应用各种器械如钩刀、氩离子血浆凝固(APC)等距病灶边缘外0.5cm处进行电凝标记；②黏膜下注射：为完整切除病灶，不损伤固有肌层，须沿标记点周围进行多点黏膜下注射，注射液体通常为含靛胭脂和肾上腺素的生理盐水、甘油果糖、透明质酸等，每点2ml左右；③预切开周围黏膜：首先应用针刀于标记点外缘切开部分黏膜，然后IT刀切开病变周围全部黏膜，注意不要切开过深，适时止血；④剥离病变：在病灶下方对黏膜下层进行剥离，手术过程中可反复进行黏膜下注射，以确保病灶充分抬起，减少出血和穿孔等并发症的发生；⑤创面处理：完整切除肿瘤后，形成人工溃疡，应用热活检钳、APC等对创面的血管进行预防性止血，必要时应用金属夹夹闭创面。切除的标本送病理检查之前，可用大头针固定于平板上，便于观察切缘及基底是否有病变累及（图1—6）。

二、腹腔镜、内镜联合治疗(laparoscopic-endoscopiccooperativesurgery,LECS)

近年来，腹腔镜与内镜联合治疗的技术趋于成熟。双镜治疗最早应用于胆道疾病，目前在胃肠道肿瘤中也得到开展。早期双镜联合在胃肠道手术中的应用主要有两种形式：腹腔镜辅助内镜手术和内镜辅助腹腔镜手术。前者指的是在腹腔镜的严密监视下进行内镜切除，如内镜切除过程中发生出血、穿孔，腹腔镜下可直接进行止血、修补，避免急诊开腹，甚至延误手术时机；后者则是腹腔镜为主要治疗手段，内镜仅用于作肿瘤的定位，避免腹腔镜下盲目寻找病变而造成额外损伤。但这两种形式的手术方式并未达到真正意义上的双镜联合。

年Hiki等对7例胃黏膜下肿瘤进行了LECS治疗，首先对肿瘤周围进行ESD，然后运用腹腔镜进行浆肌层的切除。这种经典的LECS出血少，对肿瘤的大小和位置没有太大限制，但切除早期胃癌病灶后，肿瘤翻人腹腔，存在种植扩散的可能，并不是经典LECS的适应证。为了解决早期胃癌腹腔种植播散的问题，日本学者采用了一种改良的LECS，内镜下切开黏膜层和黏膜下层后，腹腔镜下将定好切缘周围的胃壁用缝线提起来，系在腹壁上，然后内镜下全层切除病灶，病灶掉人胃腔，从口中取出，这种方法称为反向LECS(invertedLECS)。该技术可以有效阻止胃腔内容物进入腹腔，更解决了腹腔种植播散的问题；但仍存在少许胃腔内肿瘤污染的可能。另外，Inoue等在手术过程中对病灶表面人为形成一个黏膜保护腔隙。首先，内镜下明确病灶，病灶四周全层缝合作标记，黏膜下注射分离黏膜层和浆肌层，然后腹腔镜下切开浆肌层后吻合器吻合病灶周围的正常组织，这时候切下的病灶表面有黏膜保护层，掉人腹腔不会造成种植播散，这称为CLEAN-NET，也是一种改良的LECS。

目前ESD已成为消化道早期肿瘤实现完整切除的金标准，而国内仍存在一些问题和挑战，如对于不同病变、不同患者如何选择何种合适的治疗方式，目前缺乏达成共识、指南或标准；消化道早癌的诊断率仍然较低，ESD多用于黏膜下肿瘤的治疗；消化道早癌ESD治疗后的病理诊断达不到临床要求，后续治疗（追加外科手术等）计划等不规范22。ESD对于操作者技术的要求相当高，而LECS更是需要术者娴熟掌握内镜和腹腔镜技术，所以我们要不断提高自身技术水平，丰富临床经验，跟上时代的脚步，真正将消化内镜微创治疗做到安全、有效，造福广大患者。

参考文献（略）

（收稿日期：-03-30）

（本文编辑：姜民慧）

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