年轻人便血只是痔疮出血吗

听这里的教授说，痔疮是可以死人的。我们自己也曾处理过很多因为痔疮慢性失血到重度贫血的。但还没有见到严重到死人的地步。这里的住院总从来都是兵来将挡水来土掩，淡定自若，夜晚会诊，只见肛门鲜血直流，不停的塞止血棉，仍无济于事，病人意识淡漠，渐渐昏迷。那晚住院总不停的电话催上级教授返院抢救，教授说从来没见过当年他（现在也是教授）如此慌乱。

以前上课的时候老师说十女九痔，男生哈哈大笑。老师及时补道，十男十痔。顿时大家面面相觑，哈哈大笑。

然而因痔疮死人毕竟是少见，但长期便鲜血，更多的是是需要鉴别肠道肿物，良性的大息肉出血、或者恶性直乙状结肠肿瘤，确诊时间越晚，越接近死亡。

30出头男性，肠镜检查前我常规询问怎么不舒服，他说反复拉血2个月，自己经常久坐，应该是痔疮。语气中透露着对接诊医师开具肠镜检查单的幽怨。

肠镜刚过肛门，就发现一滩鲜血（图1），

图1：直肠可见鲜血残余

但进到回肠末端后缓慢退镜观察，一直到乙状结肠仍无任何肿物和病变，直到退到指直肠才发现有一个巨大的肿物（图2），粘膜表明粗糙红肿，稍有触碰便以鲜血回应。

图2直肠可见巨大肿物

与多点取活检病理检查。结合病理性质，再做下一步处理。如果单纯的绒毛状腺瘤则内镜下粘膜切除术，如果是恶性肿瘤，那估计得手术切除。

加速做的病理结果幸好只是腺瘤（图3）。但仍需内镜下粘膜切除。

图3肿物病理

这种带蒂的管状腺瘤合并出血，必然是血管丰富，处理起来也相对棘手，并且极易合并迟发性出血（有研究表明在第3天出血概率较高）。所以在基低部予尼龙绳套扎预防出血后圈套器电凝切除，并继续用钛夹夹闭创面加固预防出血（图4）。

图4尼龙绳套扎后圈套器电凝切除肿物

国内指南推荐普通低风险人群的肠镜筛查是50岁，像这种息肉样肿物放任不管5年或者10年甚至更久，真是后果不堪设想。

而针对高危人群的方案则更加详细。高危人群主要有以下4类。

第一，家族性腺瘤病(FAP)：FAP为常染色体显性遗传病,凡腺瘤多余个者称为腺瘤病,若不及时治疗,约75%的患者将于35岁前出现癌变,50岁以前几乎全部发展为癌,如筛查发现大量息肉,建议患者行结肠切除术;如未发现息肉,建议40岁之前每年行乙状结肠镜筛查,40岁后每3~5年一次。

第二，有大肠癌或腺瘤性息肉家族史的群体：一级亲属中一个或多个患有大肠癌或腺瘤性息肉的群体患结肠癌的风险是普通人群的2~4倍。目前建议不管一级亲属诊断大肠癌年龄的早晚,有此危险因素的人群应从40岁开始行结肠镜检查,或比罹患大肠癌亲属诊断年龄提前10年开始进行结肠镜检查,同样,可以选择两个年龄中较早的年龄开始结肠镜检查。

第三，有炎性肠病个人史的群体：建议溃疡性结肠炎患者和多于1/3结肠受累的克罗恩病患者在疾病诊断明确8~10年后每1~2年行一次结肠镜检查。

第四，遗传性非息肉病结肠癌(HNPCC)：HNPCC是早发结肠癌为特征的常染色体显性遗传病,发病年龄早(平均44岁)且肿瘤常常位于近端结肠。对于存在HNPCC潜在风险的人群应从20~25岁之间开始每1~2年行一次结肠镜检查,或比家族中最早诊断为HNPCC的患者。

尽管做肠镜前需要忍受艰难的肠道准备，甚至没有麻醉状态下可能痛不欲生，但终究是利大于弊。

参考文献：1.大肠癌早期诊断——筛查热点问题，癌症进展.

2.结肠息肉切除术后迟发性出血的危险因素，中山大学学报(医学版).

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