肠癌案例全身多发转移的难治性晚期直肠

目前肠癌（结肠癌，直肠癌）的发病率呈现逐年上升的趋势，居于恶性消化道肿瘤第一位。肠癌的治疗方法是以手术为主、辅以化疗、免疫治疗、中药以及其他支持治疗的综合方案，以提高手术切除率，降低复发率，延长病人的生存期。目前全身治疗以及局部治疗发挥越来越大的作用，但手术切除仍是根治肠癌肝转移的主要手段。直肠癌由于其早期症状不明显，不少患者发现病情时即是晚期，出现了扩散和转移，治疗起来相对比较困难。因此如何为晚期直肠癌患者制定精准的治疗方案及术后复发治疗方案成为当下亟需解决的问题。为此，医院MDT团队为您带来一例晚期结肠癌治疗的成功病例。

病例详情

基本情况

患者，44岁；KPS：90分；ECOG：0分。主诉：发现肝内占位1月。现病史：患者年3医院体检时B超发现肝内胆管结石并胆管轻度扩张，无发热、寒颤，无身目黄染、皮肤瘙痒，无排陶土样便等其他不适。既往史：-17于广医院行直肠癌Dixon根治术，术后病理pTbN0M0，未行化疗。术后未定期复查。体格检査：下腹正中切口疤痕，余无异常。

辅助检查

肿瘤标记物：CEA：77.75ug/L，AFP：1.75ug/L；肝功能：ALT：U/L，AST：U/L。肠镜检查：直肠距肛门10cm可见吻合口，粘膜未见异常，余无异常。.03.11肠镜检查.03.10腹部CT

诊断与鉴别诊断

1.肝S8段占位：胆管细胞癌与直肠癌肝转移相鉴别；.直肠癌术后。

第一次MDT讨论

放射科：影像学需与胆管细胞癌与直肠癌肝转移相鉴别；

肿瘤内科：不排除直肠癌肝转移，建议行肝病灶穿刺活检；

肝胆外科：肝病灶可行R0切除；穿刺活检不改变治疗结局。

MDT结论：手术切除。

诊疗依据

ESMO指南推荐，患者具有明显可切除的转移时，可进行直接切除术。ESMO指南推荐

诊疗经过

年3月14日治疗，手术切除，右肝楔形切除术+胆囊切除术+肝门部淋巴结清扫。

术后病理结果示：

1.（1a）：淋巴结转移癌（1/1）；

.（1p）：淋巴结未见癌（0/1）；

3.（肝十二指肠韧带结缔组织）：神经及脂肪组织，未见癌；

4.（肝标本）：肝组织内可见中分化腺癌浸润，局灶伴粘液形成，并见灶性坏死；

免疫组化：癌细胞CK19（+），CK0（+），CDX-（+），Villin（+），CK7（-），Vimentin（-）；免疫组化结果考虑为直肠腺癌转移。

基因检测：MSS型；KRAS外显子突变，NRAS、BRAF野生型。

5.（胆囊）：胆囊组织，未见癌。

病理结果.04-.07：XELOX×4周期。肿瘤指标CEA变化趋势：CEA变化趋势.1.04腹部CT检查肝脏超声造影提示：肝S7/8病变，考虑MLC。右膈下脓肿置管引流术后。肝S3病变，考虑局灶性脂肪堆积。肝脏部分切除术后。胆囊切除术后。.1.03肝脏超声造影检查点击下方，参与投票

第二次MDT讨论

肿瘤内科：停用XELOX后3月出现异时性肝转移；肝转移病灶不大(.5cm)，肝脏寡转移(个)，CRS评分分；本例患者按照年版ESMO指南属于能耐受积极治疗、肝转移灶明显可切除，以R0切除手术为治疗目标。

肝胆外科：肝转移病灶寡转移，直径cm；建议局部处理（射频消融、酒精消融）。

MDT结论：考虑之前为奥沙利铂+氟尿嘧啶为基础的全身化疗方案，今改为伊立替康+氟尿嘧啶为基础的全身化疗方案。

.1：肝S7,8段肿物射频消融+酒精消融术，

.1-.5：FOLFIRI×8周期。

肿瘤指标CEA变化趋势（ug/L）：

CEA变化趋势肠镜检查：1.横结肠距肛门55cm处见一肿物，大小约.0cm*.0cm，表面有溃烂。.直肠距肛门10cm可见吻合口，光滑、通畅。3.余结肠未见异常病理结果：横结肠腺癌。.05.19肠镜检查.05.18腹部CT检查.05.16PET-CT检查.05.18腹部MR

第三次MDT讨论

胃肠外科：确诊腺癌，考虑为异时性横结肠癌；肝病灶可疑，无肝外转移病灶，可行R0切除；横结肠病灶可R0切除，建议行右半结肠切除术。

肿瘤内科：CRS评分1分；FOLFIRI治疗期间进展,可选择三线治疗方案；全身化疗效果不佳，建议先积极的局部处理。

肝胆外科：肝S4占位肿瘤复发与术后炎症鉴别，可动态观察；肿瘤较小，肝局部处理，有望达到NED状态。

MDT结论：行右半结肠癌根治术，术后口服卡培他滨治疗。

.05.6行右半结肠癌根治术。

术后病理结果示：1.（中央组淋巴结）：淋巴结未见癌（0/3）；.（中间组淋巴结）：淋巴结未见癌（0/）；3.（肠旁组淋巴结）：淋巴结未见癌（0/5）；4.（肠上组淋巴结）：淋巴结未见癌（0/3）；5.（右半结肠近切缘、远切缘）：肠壁组织，未见癌；6.（右半结肠）：（右半）结肠中分化腺癌，浸润肠壁全层，肠壁浆膜外脂肪组织可见癌浸润。慢性阑尾炎，未见癌，另见淋巴结一枚，未见癌（0/1）。7.基因检测：MSS型；KRAS外显子突变，NRAS，BRAF野生型。术后病理分期：pT4aN0M0，IIB期，淋巴结（0/14）。病理检测胸腹部CT.05.18评估.07.13评估.1.0评估.0.15评估.0口服替吉奥。.04.5胸腹部CT检查CEA变化趋势.07.18胸腹部CT检查

第四次MDT讨论

胸外科：胸外科手术无法达到R0切除；目前暂无手术指征。肿瘤内科：一、二线化疗及维持治疗期间肿瘤进展；选择三线治疗方案：瑞戈非尼。介入科：肝转移病灶对全身化疗不敏感，局部处理效果好；肺微波消融术处理肺部大的转移结节以减轻瘤负荷。

MDT结论：瑞戈非尼+肺微波消融术。

诊疗依据

CORRECT研究和CONCUR研究结果显示，瑞戈非尼能显著延长患者的总生存期和无进展生存期。CORRECT和CONCUR研究结果CONCUR研究结果显示：化疗失败后应用瑞戈非尼治疗，可使mCRC患者中位OS达到9.7个月。CONCUR研究结果经皮肺消融治疗联合化疗vs单纯化疗

研究结果显示：经皮肺消融治疗联合化疗的患者的总生存期显著高于单纯化疗的患者。

.7-.11瑞戈非尼mg/d+CT引导下肺微波消融术*

CEA变化趋势疗效评估：口服药物前后病灶变化不良反应：厌食（I级），对症；乏力（I级），对症；肝功能损伤（I级），对症；HFS（II级），对症。

第五次MDT讨论

胸外科：胸部局部处理联合全身化疗期间肿瘤进展，胸外科手术无法达到R0切除。

肿瘤内科：一、二、三线化疗期间肿瘤进展；外显子突变，复用mFOLFOX6+贝伐珠单抗。

介入科：肺微波消融术处理效果不佳；不建议继续胸部局部处理。

MDT结论：PD-1+瑞戈非尼。

.10-00.03：PD-1+瑞戈非尼×7周期。

病程回顾

病程回顾

病例小结

1、这个一例晚期直肠癌伴全身多发转移患者的经验探索；

、有效全身治疗联合积极局部治疗可能为患者带来生存获益；

3、在生存和生活质量之间平衡；

4、MDT对于晚期结直肠癌的诊疗决策至关重要。

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