揭秘病例挑战反复腹痛半年，发现贫血
患者，男，22岁，年2月曾出现一过性剑突下疼痛，呈绞痛，无恶心呕吐，无腹泻，无黑便，自行缓解，未予重视。年4月患者再次出现剑突下绞痛，与进食无关，外院就诊，查胃镜示胃黏膜糜烂，一处出血点，胃镜下予对症处理，并予口服药物（具体不详），疼痛缓解。.6月患者外地旅游时再发腹痛，脐周绞痛，无肩背放射痛，无恶心呕吐，无腹泻黑便，再次外院就诊，予口服药物治疗（具体不详），后疼痛反复发作，脐周及剑突下绞痛。8月中旬，外院查胃镜未见明显异常，查Hb60g/l，粪隐血1+，入我科就诊。
入院时贫血貌，乏力，T:36.5℃，P：92次/分，BP：/66mmHg。
既往史无殊。
查体：体型偏胖，腹膨隆，无压痛反跳痛，肝区无叩痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常范围。
实验室检查血红蛋白:63↓g/L,红细胞压积:23.2↓%，小细胞低色素性，凝血功能轻度异常，肝功能、肾功能、电解质无明显异常,粪隐血3+。
输血及液体复苏后，肠镜提示末段回肠回盲瓣黏膜炎症；
↑腹部CT提示提示肠套叠。
↑胶囊镜提示回肠局部扭转（美克尔憩室、肠套叠待排）。
腹腔镜探查术+小肠肠段切除术：探查腹腔，无明显腹水，距回盲部cm处回肠-回肠套叠，套叠段长约5cm，套入段回肠黏膜下有一5*1.5cm肿块，质地韧，基底宽，未侵犯浆肌层，肠周无肿大淋巴结，探查其余小肠未见异常。
↑腹腔镜下可见套叠部近端小肠充气扩张，肠壁轻度水肿，套叠部远端小肠无扩张水肿。
↑肠壁外侧可见肠壁内陷，形成开口。
↑翻转套叠回肠肠壁，内侧可见一占位，内翻部分的起始部可见Kerckring皱襞，远端形成紫红色肿块，表面有颗粒样增生，质韧。
↑病理：[肉眼所见]不规则肠壁一段长14cm，周径6cm，近一段见内翻憩室，并见有灰红突起约3*2*1cm，切面淡黄色，另送切缘：灰红组织2枚4*3*1cmCK（+），Vim（+），Ki67（5%+），CD34（血管+），S（部分+），HMB45（-），Villin（+）
[病理诊断]（部分小肠肠管切除标本）图A可见表面衬覆腺上皮增生，部分呈腺瘤样增生（←），其下见血管瘤（△），图B可见脂肪瘤，部分区充血出血。
：美克尔憩室内翻合并错构瘤，并发肠套叠及消化道出血
美克尔（Meckel）憩室是先天性憩室中最常见的一种，是卵黄管退化不全而遗留的肠与脐相通的脐瘘，肠端未闭塞成为Meckel憩室。通常位于回肠末端cm以内，绝大多数位于距回盲部10～cm处呈指状或囊状，长1-20cm，多数5cm左右。基底开口于肠系膜缘对侧，具有独特的血供。 临床表现
1.肠套叠：肠套叠是美克尔憩室致肠梗阻较常见类型。因憩室多位于回肠末端，憩室呈圆锥形，基底较宽者，当肠功能紊乱蠕动增强时，便可使憩室顶端翻转套入回肠腔内，成为肠套叠的起点。憩室翻入肠腔致肠管通过障碍，肠蠕动功能增强，把近段憩室翻入的肠管叠入远端肠腔内，形成回型肠套叠。套入肠管进一步推进发展，通过回盲瓣继续进入结肠时，则形成回结型肠套叠。有时憩室并不翻入回肠，而与肠管一同向远端回肠套入形成肠套叠。
2.憩室溃疡性出血：憩室壁内迷生胃黏膜组织具有分泌胃酸和胃消化酶作用，迷生胰腺组织的外分泌也具有消化酶作用。这些消化酶不断作用于憩室内壁黏膜、黏膜下组织而产生消化性溃疡。溃疡逐渐扩展深入，致使憩室壁糜烂、侵袭血管而致出血。这种出血临床上常表现为无痛性下消化道大出血。3.憩室炎：一般美克尔憩室基底部开口于回肠皆较宽，使其分泌物较易流入回肠排出，而不致积留于憩室内。当憩室解剖形态为指状或葫芦状，开口部狭小时，或憩室颈部有梗阻时，或有异物及肠道寄生虫等原因，其临床表现酷似急性阑尾炎。大多是以阑尾炎剖腹手术。4.美克尔憩室并发脐瘘：本病为先天性卵黄管未闭合与脐部开放所致。临床上慢性病变过程。脐孔部一般有少量黄色、有臭味的肠液溢出，偶有气体排出。5.美克尔憩室腔内异物嵌入口：Velanovich报道1名误食硬币的9岁孩，因右下腹痛而就诊，经检查发现消化道异物硬币，观察2天位置不变而手术治疗，术中证实为硬币嵌入憩室内。同样，食入硬壳果皮等亦有可能嵌入憩室内不易排出而表现出临床症状。6.憩室恶变：国内尚未见有小儿梅克尔憩室恶变的报道。
辅助检查
⒈小肠气钡双重造影影像特征有： ①回肠远段突向肠腔外，有与肠管长轴垂直的囊袋状结构，即T征； ②憩室与回肠交界处呈狭颈征，或为三角形黏膜区； ③憩室内偶可见特大皱襞，类似胃黏膜形态。 ⒉99mTc核素扫描99mTc对胃黏膜壁细胞具有特殊亲和力，能被胃黏膜摄取、利用和分泌后呈放射性浓集区。又因憩室壁内常存有迷生的胃黏膜组织，并具有分泌功能，所以99mTc核素扫描时可在右下腹或近脐部的中腹部有放射性物质密集区，即可明确作出诊断并可判定其病变部位和范围。但需排除假阳性因素和其他病变。 ⒊B超检查虽难以探及到憩室的存在，但对有炎症、梗阻致近端肠曲扩张或包块，以及憩室内嵌入异物，常可作出影像形态学判断，如憩室区肠壁水肿、黏膜粗大紊乱、肠曲粘连成团、梗阻近端肠管扩张与逆蠕动，以及憩室内异物的强回声区等，这有利于诊断和鉴别诊断。 ⒋血管造影对美克尔憩室出血病例亦可做选择性肠系膜上动脉血管造影，可显示憩室存在的部位与形态。倘若有进行性出血，每分钟超过0.5ml，多可见到室壁内出血点和斑片状影。如出血量较少，造影剂在憩室内蓄积呈云雾状阴影。 ⒌腹腔镜检查可直视到憩室的病变，并可在直视下经腹腔镜切除憩室。
治疗
出现并发症均应紧急手术，将憩室切除。
华山北院消化科
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