如何认识胃肠道术后吻合口漏并发症

胃肠道手术后最可怕的外科相关并发症是吻合口漏，死亡率达12–39%。早期发现非常重要，研究发现术后第5天发现漏而及时手术并不增加死亡率，之后再发现死亡率就增加到18%。术中对吻合口的质量控制非常关键，是减少术后吻合口漏并发症的重要措施。但其质控内容相对较主观，取决于每位外科医生的判断力：包括吻合肠管的色泽、张力、通畅度、吻合器上doughnuts的完整性、吻合口密闭性的检测等。

即使在出现了很多新兴检查的当今，早期发现吻合口漏仍然非常困难。多数病人表现缺乏特异性，这要求我们每天仔细评估术后病人情况。术后病人应该一天天好转起来，如果不是都应该怀疑有并发症出现。最近发现一个标准化的“leakage-score”可以比较准确的预测吻合口漏发生，它包括了体温、心率、呼吸、尿量、精神状态、麻痹性肠梗阻、胃排空障碍、腹痛(切口痛除外)、白细胞、CRP值等。术后出现明显腹痛、肠梗阻、发热、心率加快、低血压、少尿、低氧血症都要怀疑到并发症的出现。多个症状同时出现更加增加吻合口漏的阳性预测率。吻合口相关危险因素包括：高龄、男性、合并症、ASA分级、激素使用、低蛋白血症、失血、手术时间等。

重要的实验室检查包括了CRP和CT：研究发现术后第4天CRP值与感染性并发症明显相关，最佳的cut-off值是mg?l.术后第四天CRPmg?l对感染性并发症的阴性预测值是96%，阳性预测值是61%。CT直接诊断漏比较困难，研究发现只有吻合口周围积气积液是唯一与吻合口漏相关的影响表现，OR为3.9。

早期发现和处理吻合口漏是降低围手术期死亡率的重要措施。目前主要的采取方法仍然密切的临床评估并结合CRP和CT检查。术后所有偏离正常恢复进程的临床情况都促进我们去进一步CT检查，不应推迟。外科医生可能采取waitandsee的策略，或者进一步的抗生素治疗、穿刺引流、手术。但要注意的是，在病情没有改善的情况下一味等待是不合适的，你总该做点什么！！！

上期CT影像答案：1.成人巨结肠；2.乙状结肠扭转；3.脂肪瘤致肠套叠；4.升结肠肿瘤致肠套叠；5.肠气囊肿症；6.乙状结肠憩室；7.CD伴肠膀胱瘘；8.溃疡性结肠炎；9.难辨芽孢杆菌导致的伪膜性肠炎；10.缺血性结肠炎。

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