什么是脑积水分流术

脑积水导致脑室体积扩大，通过手术，用一根管子将脑室里多余的水(脑脊液)引到身体别的部位吸收掉。一般是引到腹腔，因为腹腔的吸收面积大，能把这些多余的水吸收掉。腹腔条件不好的，还可以考虑引到心脏或者胸腔里。

这种管子叫分流管，用硅胶制成。含三部分：一根较短的管子用来将脑室内的水引出来，一根长管子将水引到腹腔，两根管子中间用一个单向阀门联接。阀门的压力是预先设置好得，压力高的通过的水就比压力低的少，手术前根据脑室内脑脊液的压力选择合适的管子，管子的阀门压力和脑室内的压力接近就好。如果脑室内的压力中度升高，却用了一根高压管，水就引不出来，相反，如果脑室内的压力非常高，却用了一根低压管，水就可能会引得过多，水引得过多也会出问题。

脑积水分流术会不会有一米长的切口?

手术是用特制的工具在皮肤下打隧道的方式将分流管放在皮肤下面的，仅仅在头皮上和肚皮上有两个三四公分的小切口。

脑积水分流术有哪些风险?

脑积水分流术后并发症的发生率是神经外科手术中最高的，可能也是所有外科手术中最高的。并发症主要有两个：一个是管子阻塞，1年内的堵塞率能达到20-40%左右。一个是感染，一年内感染率也在15-40%左右。年龄越小，并发症发生率越高。

脑积水分流术出现了并发症怎么办?

管子堵塞就只能更换管子，有时候还需要更换放管子的位置。如果抗生素控制不住感染，只能做手术将管子取出来，等感染治愈后，再手术放一根新管子。原来的管子不能再用。

脑积水分流术到哪里做是不是一样?

脑积水分流术效果还是有差异的，分流手术是定型手术，手术原则哪里都一样，但术前的评估、分流管的选择、手术中细节处理都会明显影响手术的效果，医院可能是成功率达到90%，医院可能是60-70%。正是有那么高的术后风险，医院治疗。

分流的类型

1.脑室腹腔分流：

A.现在最常用的分流手术

B.多用于侧脑室

2.脑室心房分流(血管分流)：

A.脑室分流经颈静脉，至上腔静脉。因其脑室分流至血循环时导管尖端位于右心房，故称为脑室心房分流。

B.有腹部疾病时(腹部大手术、腹膜炎、病态肥胖、有坏死性小肠结肠炎的早产儿可能无法耐受手术)可作为一种治疗手段。

C.由于脑室心房分流管较短，会导致远端压力较低，虹吸作用比脑室腹腔分流术弱。

3.Torkildsen分流：

A.由脑室向脑池分流

B.很少使用

C.只对获得性梗阻性脑积水有作用，而先天性脑积水病人通常无发育良好的蛛网膜下腔脑脊液通路。

4.其他分流：各种引流远端选择曾被使用，现在仍用于病情不能进行常规分流的病人(如腹膜炎时无法使用脑室腹腔的分流，亚急性细菌性心内膜炎时无法进行脑室心房分流)：

A.胸膜腔(脑室胸膜腔分流)：不是首选治疗方法，但如腹腔分流不能进行时也可使用33。症状性胸腔积液可能导致需移动分流管远端。所以只用于超过7岁的病人。

B.胆囊

C.输尿管或膀胱：由尿液排泄可能导致电解质失衡。

5.腰穿腹腔分流：

A.只用于交通性脑积水：原发性假性脑瘤或有脑脊液漏34，脑室小时也可使用

B.大于2岁的病人，推荐使用经皮Touhy针

6.囊肿或硬膜下分流：从蛛网膜下腔囊肿或硬膜下水囊瘤向腹腔分流

各种分流手术的缺点和并发症

1.任何分流手术都可能发生的问题：

A.分流管阻塞：分流手术失败最常见的原因

l近端阻塞：脑室端(最常见)

l活瓣装置

l远端：报告发生率为12-34%35，脑室腹腔分流术时为腹腔端阻塞(见下文)，脑室心房分流术时为心房端。

B.连接部位或其他位置断裂

C.感染

D.经皮肤的侵蚀，常只发生于虚弱的病人(特别是早产儿，头颅大、因脑积水造成头皮菲薄，因头颅狭长而常侧卧)。也可能提示硅过敏(见下文)。

E.癫痫(仅发生于脑室腹腔分流术)：置管后1年内发生率约为5.5%，三年后降为约1.1%36(注意：这不表明分流手术是所有这些癫痫的原因)。额部分流后癫痫发生率较顶枕部高。

F.作为一些神经系统肿瘤向颅外转移的通道(如髓母细胞瘤)，可能发生率较低37。

G.硅过敏38：少见(如果发生)。可与感染相似引起皮肤破溃、霉菌样肉芽肿。开始脑脊液无菌但以后可发生感染。此时需有不含硅的导管(如聚亚安酯)。

2.脑室腹腔分流

A.腹股沟疝的发生率为17%(许多分流管在腹膜鞘突未闭时就已放置)39

B.身高增长而须延长分流管：用长分流管可避免换管(见第页)。

C.腹腔端阻塞：

l分流管远端如为狭长开口时(狭长瓣)时发生率较高，网膜或分流管中的碎片可阻塞分流管35

l腹腔囊肿(或假性囊肿)40：通常伴有感染、也可由于手术中手套滑石粉反应引起。鉴别因过度膨胀的膀胱破裂后导致的腹腔积尿(例如神经源性膀胱引起)和腹腔脑脊液积液一般没有必要。积液可经皮下抽吸，检测尿素氮和肌苷(脑脊液中没有)

l严重腹腔粘连：减少脑脊液吸收面积

l分流管端位置不当

l手术时放置不当：位于腹壁脂肪内

l分流管随着身高增长可能被拔出腹腔

D.分流管感染引起腹膜炎

E.鞘膜积液

F.脑脊液性腹水

G.管端移动

l进入阴囊41

l内脏器官穿孔42：胃43、膀胱等，多见于老式弹簧加强(Raimondi)的分流管

l穿过隔肌44

H.肠梗阻(不同于穿孔)：少见

I.肠扭转

J.肠绞窄：仅发生于想取出分流管而用力向头端拔出分流管时，分流管断裂后腹腔残留一段(此时需开腹探查)

K.分流过度：多见于脑室心房分流，有人建议对交通性脑积水改行腰穿分流(见页)

3.脑室心房分流：

A.生长期儿童分流管长度需不断增加

B.感染及败血症发生率高。

C.如控流瓣功能失常可能导致血液返流到脑室(少见)

D.分流管栓子

E.心血管并发症：穿孔、血栓性静脉炎、肺动脉微栓子可能导致肺动脉高压47(发生率约0.3%)

4.腰穿分流：

A.如有可能，不应用于生长期儿童，除非脑室分流无法进行(如由于裂隙状脑室)，因为：

u14%儿童椎板切除术导致脊柱侧弯48

u高达70%的病人有进行性小脑扁桃体下疝的危险(ChiariI畸形)

B.分流过度发生时很难控制(一种特殊的水平-垂直控流瓣可增加直立时的阻力，见下文)

C.需更改或检查通畅程度时近端手术较困难(见第页腰穿分流评价)

D.腰神经根激惹(神经根病)

E.脑脊液沿分流管周外渗

F.压力调节较困难

G.过度分流可导致双侧第6、7颅神经功能障碍

H.蛛网膜炎和粘连的发生率高

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