内镜技术结肠镜联合腹腔镜治疗肠道早癌或癌

肠道病变ESD治疗的适应症为：（1）无法通过EMR实现整块切除的、大于20mm的腺瘤和结直肠早癌。术前需通过抬举征、放大内镜或EUS评估是否可切除；（2）抬举征阴性的腺瘤和早期结直肠癌；（3）大于10mm的EMR残留或复发病变，再次EMR切除困难的病变；（4）反复活检仍然不能证实为癌的低位直肠病变。同时指出病变浸润深度超过sm1（黏膜下层上1/3）为ESD的相对禁忌症。对于符合ESD治疗适应症的结直肠早癌或癌前病变，一般认为，选择双镜治疗的指证为：（1）病变较大，直径＞5CM，单纯内镜切除存在风险；（2）病变位置不佳，位于结直肠皱褶内，应用肠镜无法理想暴露；（3）病变基底较宽，基底部＞1.5CM。当然，医院内镜治疗水平的不同，尤其是ESD治疗水平的高低，治疗指征可有差异。

1.腹腔镜辅助结肠镜治疗：腹腔镜探查腹腔并暂时性阻断回肠末端，防止肠镜治疗时，过多气体进入小肠，造成腹腔镜的视野不清。在结肠镜引导下寻找并识别病变肠段，必要时游离需要治疗的部分肠段。腔镜通过腹腔内“顶”“拉”等动作协助暴露息肉，结肠镜下通过ESD或EMR等技术完整切除病灶。一旦出现或可能出现穿透性的损伤及出血时，腹腔镜及时在肠壁薄弱处采取如缝合加固等相应的处理。

2.结肠镜辅助腹腔镜治疗：(1)结肠镜辅助腹腔镜楔形切除术：适合于病变基底部较宽，而且位于系膜对侧缘的患者。手术过程中由结肠镜进行定位并继续进镜超过息肉部位(对于盲肠病变，需要进入末端回肠)，腹腔镜下应用线型切割吻合器行锲型切除。由于有结肠镜作为衬垫，腹腔镜切除时不会损伤到对侧肠壁或将肠腔闭死。（2）结肠镜辅助下的经腔内切除。适合于位于系膜缘的病变的治疗。此时需要在病变所在肠段的系膜对侧缘由结肠镜将肠壁打开，腹腔镜下应用线型切割吻合器将息肉切除，然后再将打开的肠壁经腹腔镜关闭。(3)腹腔镜肠段切除术：当病灶位于系膜缘，以上两种方法不易切除者，根据病灶部位选取相应肠段切除手术。结扎并离断相应动静脉，分离需切除的肠段及系膜，视情况行体内或体外的肠段切除与吻合。结肠镜的作用有以下两点：一方面是经过肠镜的仔细定位，避免了大范围的肠段切除；另一方面在完成吻合后，再次结肠镜检查，可检查吻合口的完整性。术中行冰冻病理，发现癌变者，原位癌可以不追加手术，浸润性癌需追加腹腔镜结直肠癌根治术。

最早的关于腹腔镜监视下的结肠镜息肉切除术是由Franklin在年报道的。此后有许多作者对不同的手术方法进行了报道，证明双镜联合治疗的安全性和可靠性：Vokkurka等报道了对于基底部1.5CM的息肉在内镜切除后作腹腔镜修补治疗；Lepicard等报道了一组16例结直肠息肉患者接受双镜联合治疗，腹腔镜辅助下的内镜切除比例占40％，2例患者由于腹腔镜无法完成手术改为了开腹手术。年Morris等报道了双镜联合治疗结直肠息肉的大宗病例研究，从年-年共例患者纳入研究，男性82例(51％)，平均年龄74．7(46-99)岁。共枚息肉获得了切除，59％位于右半结肠，4％位于横结肠，8％位于左半结肠，19％位于直肠和乙状结肠。从病理类型来看，43％为绒毛状管状腺瘤，19％为绒毛状腺瘤，17％为管状腺瘤，7％患者为原位癌。平均手术时间96．5分钟，平均住院时间1.1天，恢复正常活动时间2(1-10)天。并发症主要包括，肺不张9例，血肿3例，肠梗阻4例，都很轻微，无死亡病例。截至年，平均随访时间65(6-)个月，其中47．6％患者随访超过了5年，无复发病例。

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