病例分享孙静乙状结肠癌伴多发肝转移1

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编者按：年度“例例精彩”mCRC精准治疗病例大赛区域赛落下帷幕，在此感谢每一位参赛医生带来的精彩病例。今天分享区域赛中的一例优秀病例，与各位同道交流诊疗心得。

本期病例提供者：孙静单位：医院

病例详情↓↓↓

病例简介

基本信息

患者，男，61岁。

吸烟支/年，无肿瘤家族史，持续性快速型房颤病史多年

-9-16患者因“排便困难10个月伴消瘦”就诊我院消化科

血肿瘤标志物：CEA.80ng/ml、CA.75U/ml、CA.87U/ml

全腹CT：下腔静脉增宽；肝内多发占位病变，考虑为转移；双肾多发囊肿；腹膜后多发小淋巴结；乙状结肠癌侵及浆膜层；乙状结肠周围淋巴结增大；盆、腹腔积液

肠镜：进镜至乙状结肠距肛门约16cm，见环腔生长溃疡型肿物，底不平，苔污秽，伴出血，周边见结节样隆起，取材质糟，易出血，病变致肠腔狭窄，内镜无法通过病理：（乙状结肠）浸润性腺癌，局部变性坏死

影像学资料

手术

后转入我院普外科，于-09-29全麻下行腹腔镜结肠癌姑息切除术，术中见乙状结肠肿瘤侵透全层，与周围组织无粘连，盆腔少量淡黄色腹水，术后予洛铂50mg+注射用水ml腹腔灌注，引流管夹闭6小时。

术后病理：（乙状结肠）局部组织溃疡型高级别腺癌侵及全层。（远近端切缘）未见癌细胞。（周切缘）未见癌细胞。（乙状结肠）粘膜炎性息肉。

（乙状结肠）粘膜低级别管状腺瘤，局部高级别管状腺瘤。肠周脂肪中淋巴结见癌转移（13/18）。淋巴结未见癌转移（0/1）。免疫组化示肿瘤细胞：EGFR（3+），P53（-），Ki-67（阳性率90%），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+）。根据免疫组化结果提示：四个错配修复蛋白未见表达缺失，支持微卫星稳定性（MSS）。

基因检测：KRAS、NRAS、BRAF均未见突变。

诊断与治疗

诊断

术后1个月就诊我科，完善脑增强CT、胸部CT平扫及全腹+盆腔CT增强：肝内多发转移瘤较术前增大增多

血液肿瘤标志物：CEA＞ng/ml、CA.11U/ml、CA.6U/ml

诊断：乙状结肠腺癌pT4aN2bM1（肝多发转移）IVA期；ECOG1分；乙状结肠癌姑息切除术后

转化治疗

CSCO指南：对于转移性结直肠癌，转移病灶潜在可切除且适合强烈治疗的RAS/BRAF野生型患者，I级推荐FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗

MDT讨论：患者原发灶已切除，肝脏复发风险较高，且转移病灶短时间内有进展风险，建议先行转化治疗，待转移灶缩小后，争取切除肝转移病灶。同时考虑到患者有心律失常，应避免应用心脏毒性药物，所以建议行雷替曲塞+奥沙利铂化疗联合西妥昔单抗

实际治疗：-10-25行雷替曲塞+奥沙利铂化疗联合西妥昔单抗靶向治疗

具体用药：雷替曲塞5.5mgd2ivgtt+奥沙利铂mgd2ivgttQ21d+西妥昔单抗mg（首次）d1ivgtt、mg（第2周）ivgttQ7d

化疗周期：6周期

疗效评价：PR

末次化疗时间：-2-13

化疗期间患者出现III-IV°血小板减少症，予以TPO、鹿血晶等升血小板治疗好转，但治疗时间达10余天

靶向治疗期间出现2级皮疹及3级腹泻，经对症治疗后好转

影像学评价：化疗2、4、6周期后分别予以上腹部增强CT显示，肝内转移病灶较化疗前缩小，疗效评价为PR

维持治疗

MDT讨论：肝内病灶虽然较前有缩小，但仍有部分病灶位置较深，如果手术，可能对肝脏损害较大，无法达到根治性切除。因此，建议进行肝转移灶的局部治疗，予以TACE联合射频消融治疗。

建议行雷替曲塞联合西妥昔单抗靶向维持治疗

于-3-19行肝转移瘤肝右动脉介入栓塞术，术中见肝右叶第8段转移病灶乏血供，建议可联合行射频消融治疗

于-3-20始行西妥昔单抗mgivgttQ7d靶向治疗

后患者再次出现II°血小板减少症，PLT60*/L，予以TPO积极升血小板治疗

期间按时每周应用西妥昔单抗靶向治疗至今

于-05-12就诊外院行肝转移瘤射频消融术

病例小结该病例为左半结肠癌合并同时性多发肝转移，原发病灶存在不完全性肠梗阻及出血等风险首先行原发病灶的手术治疗。而肝转移病灶复发风险高，且同时存在数目及大小等问题，无法到达根治性切除，故予以行两药联合西妥昔单抗靶向治疗，最大程度缩瘤，降低复发，为后续可能的肝转移瘤根治性切除术创造条件。该病例凸显了两药联合西妥昔单抗在左半结直肠癌肝转移中较强的缩瘤作用及明显的肿瘤缓解率。故推荐转移灶潜在可切除的晚期结直肠癌需要完善RAS及BRAF基因检测。对于RAS/BRAF全野生型患者需要进行左半或右半结肠的分层；对于左半RAS/BRAF野生型，两药/三药化疗+西妥昔单抗作为转化及姑息一线治疗的首选治疗方案；联合靶向治疗可明显提高切除转化率；诱导化疗后病情缓解或稳定，但转移病灶仍无法达R0切除时可考虑进入维持治疗，选择原一线化疗方案中毒性较低的单药化疗联合靶向治疗；并对不可切除的肝转移病灶进行局部治疗（包括射频消融、TACE、肝动脉灌注化疗及适形放疗等）。专家点评对于合并其他脏器疾病的肿瘤患者，选择规范的治疗方案，有利于改善患者的预后。在转化治疗方案的选择上，最近的研究表明，对于RAS野生型的左半结肠癌患者，两药联合西妥昔单抗优于三药联合贝伐珠单抗。因此，两药联合西妥昔单抗（爱必妥），无论在转化治疗还是一线治疗中都有其首选地位。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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