腹部PET的人生镜相

本期病例鉴别诊断的思路相对容易，但答案并不是很简单。病变集中在腹盆腔，我们就来看看，在这个患者身上究竟发生了什么。

患者老年女性，主诉腹痛伴大便性状改变。FDGPET/CT见腹腔多发代谢增高灶，主要分布于肝周、肠道表面和子宫直肠窝，并且集中在右侧腹腔，而左侧腹部基本未见病灶。

此外，仔细看断层图像，右侧腹腔的代谢增高区除在肝周和肠道表面外，还累及到升结肠腔内，并且升结肠见腔内软组织影。

右肾盂和输尿管全程有明显的扩张积水，尤其是输尿管下段增粗明显，然而在输尿管膀胱入口处没有明显的病灶将其包绕，也未见输尿管结石。右侧腹腔所有病灶距离肾盂输尿管都相隔较远：肾脏及输尿管位于腹膜后，而PET所见病灶基本都在腹膜腔内。

子宫直肠窝有病灶，旁边的钙化灶是宫底部子宫肌瘤的钙化，在连续层面上较易观察。

有肠道＋系膜病变，可能的诊断包括：结肠癌伴腹盆腔种植转移，肠结核伴结核性腹膜炎，Crohn’s病伴腹膜炎，淋巴瘤累及肠道及系膜，腹膜癌或腹膜间皮瘤累及肠道……

我们从这个病例最不一样的表现——病变集中在右侧腹腔来考虑鉴别诊断。

无论肠道病变是什么性质，或与系膜病变有无关联，系膜病变无非考虑是炎症或恶性肿瘤累及。不管是腹膜原发病变还是继发的转移，一般来说，只要病变不是太少太局限，恶性肿瘤的累及是全腹的，分布可能随机无规律，也可能有一定分布规律：如在原发灶周围比较多，腹腔或者盆腔病灶相对更多，沿肠系膜解剖位置从左上到右下种植等等，但一般不形成一侧腹腔病变非常明显而另一侧完全不受累的情况。比如下面几个典型的肿瘤腹盆腔种植转移的病例，转移灶可以是结节状也可以是条片影，可以一侧病灶略多也可以主要集中在大网膜上，但左右侧都是累及的。

而腹膜炎虽然很多也是弥漫性、全腹受累，但有时候，当形成腹膜炎的诱因是某个局灶性病变并且病理变化不那么“剧烈”时，由于腹膜反应与粘连，腹腔内炎症也有可能局限在某个区域，这也正是腹腔的各种网膜、系膜的作用之一——限制感染扩散。

在右侧腹腔，右结肠旁沟联系肝肾隐窝和盆腔，感染可以通过这个途径播散在髂窝和盆腔，也可以向上蔓延到肝下；右侧腹腔有右肠系膜窦，是个三角形的间隙，位于肠系膜根部、升结肠及右半横结肠及其系膜之间，下方有回肠末端阻隔，几乎是一个封闭的间隙，因此感染不易扩散，形成局限性腹膜炎。

在这个病例中，我们观察到升结肠有代谢增高的病灶，并且代谢增高区从腔内延伸到腔外，代谢增高区向上延伸到肝周，向下延伸到子宫直肠窝。因此，考虑这些病灶可能是升结肠的病变引起的。结合患者在3个月腹痛的病程中曾出现突发的剧烈腹痛，猜测当时可能出现了结肠病灶穿孔，从而引发了急腹症；而PET/CT上的异常所见，完全可以用结肠穿孔后形成的腹膜炎解释。我们调阅了患者在外院的住院病历，证实了这一猜测，当时临床的确是诊断肠穿孔并一直保守治疗。

那么，肿瘤的种植为什么不常像这样由于解剖结构的限制而集中在一侧呢？我们猜想这可能与炎症更容易诱发腹膜反应与粘连，进一步限制其扩散有关；此外肿瘤的转移模式多样，腹盆腔内的播散病灶不单单是“种植”来的，与血行、淋巴道播散都有关，并且种植转移灶的形成可能也不止是肿瘤细胞脱落这单一因素造成的。

我们知道升结肠是间位器官，其前方有腹膜覆盖，后半部位于腹膜后。这个患者的病变在腹膜腔内而没有累及到腹膜后，正是由于升结肠腔内的软组织影是在前壁，结肠穿孔的部位很可能也是在前壁，因此腹膜后没有受累（下图CT还可以看见结肠周围的腹膜）。

那么，升结肠的病灶是什么性质？结肠癌可以穿孔，Crohn’s病可以穿孔，肠结核也可能穿孔。由于肠道病变为单灶，位于升结肠，有影像可见的腔内软组织肿物并且环腔半周，再加上患者为老年女性，因此首先要排除结肠癌伴穿孔所致的腹膜炎。但结肠癌的累及范围就很难准确判断了，周围可能有一些癌结节或者区域淋巴结转移，与腹膜炎病灶无法区分，但起码，这个患者不是结肠癌广泛种植转移。

患者在病程中有低热，否认大便发黑或便血，这都不是可靠的可用于鉴别诊断的依据。结核性腹膜炎固然可以发热，一些实体瘤如结肠癌、肾癌等等同样可以引起低热；病程中没有明显的便血或大便发黑只能说明可能没有明显肿瘤出血或者出血量不够。

最后，宫颈的代谢增高灶是什么？与前面讨论的病灶有没有关系？可以明确的一点是，宫颈的代谢增高灶与之无关，即便是腹盆腔种植肿瘤，也多半与宫颈癌不相关。宫颈癌大多数是周围直接侵犯和淋巴结转移，种植转移可以有，但很少。在这个病例中，宫颈的代谢增高灶看似比较明显，并且比较局灶，但实际上这很可能是一个伪影，至于引起这种伪影的原因是什么，以后我们有机会再讨论。

之后临床根据PET/CT的提示做了结肠镜，发现升结肠不规则隆起性肿物，并在PET/CT后3周做了手术，术中见腹腔内多处粘连，尤其右侧腹壁有诸多小肠襻与右侧腹壁严重粘连，肝脏、胃网膜、盆腔未见异常，肿瘤位于升结肠，由于前次穿孔已被网膜和诸多小肠襻包裹。术后病理为结肠中分化腺癌，侵透肌层达肠周脂肪组织，未累及浆膜，局部结肠壁可见寄生虫虫体及肉芽肿反应，累及小肠及部分淋巴结；淋巴结转移癌（结肠周1/34，小肠周0/20）。另外患者还做了宫颈内窥镜和TCT检查均正常，HPV-DNA（-）。

这个病例分析起来其实并不太难，如果检查前病例资料全面的话诊断会比较容易。但是，我们需要有综合考虑的思维，与临床和解剖基础结合的能力，更进一步的，还要有从影像的表现推断临床甚至是病理的能力。医学是一个整体，我们治疗的是病人而不是疾病；同样的，影像不是孤立的图像，它与我们曾经学过的基础和临床医学的所有课程都息息相关。

病例提供：医院核医学科罗亚平

作者：医院核医学科罗亚平

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