重要通知郑州市社会保险局新郑分局关于

根据郑州市有关文件规定，新郑市年城镇职工和城乡居民基本医疗保险门诊规定病种申报及评审工作即将开始，为认真做好此项工作，现将有关事项通知如下：

一、适用范围

参加新郑市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险且正常缴费人员。

二、病种范围及报销标准

门诊规定病种27种，重特大疾病门诊病种27种，具体病种及报销标准见附件。

三、申报时间

通知下发之日起至5月10日。

四、申报流程

(一)申报材料

1.《新郑市基本医疗保险门诊规定病种申请表》1份；

2.社会保障卡复印件1份；

3.正面免冠一寸彩照3张；

4.近期相关疾病住院病历复印件（医院复印专用章）必须包含①病案首页②入院记录及病程记录③相关的特殊治疗记录或者手术记录④相关的检查及检验报告（含并发症的检查检验报告）⑤相关病理检查报告单；

5.近期诊断证明原件（医院）。

（二）申报地点

1.城镇职工医保申请地点：医院职工医保经办窗口。

2.城乡居民医保申请地点：医院城乡居民医保经办窗口。

3.城乡居民医保结核病需到新郑市疾病预防控制中心医保经办窗口申报。

（三）集中体检

体检日期：年5月11日后。

医院将需要体检人员相关资料报送至社保局，由社保局统一安排申请人员进行体检，具体体检日期由医院负责通知到申请人。

（四）集中评审及结果公示

年6月，由社保局组织新郑市基本医疗保险专家委员会专家集中评审鉴定，经鉴定符合标准的，在社保局办事大厅进行公示。

（五）待遇享受

公示通过后，发放《新郑市基本医疗保险门诊规定病种就医卡》，申请人员从7月起可享受相应的门诊规定病种待遇。

（六）统筹基金支付比例

城镇职工基本医疗保险门诊规定病种、重特大疾病门诊病种合规费用报销比例为85%；城乡居民基本医疗保险门诊规定病种合规费用报销比例为70%，重特大疾病门诊病种合规费用报销比例为80%，其中建档立卡贫困人员门诊规定病种、重特大疾病门诊病种合规费用报销比例提高到85%。门诊规定病种费用报销实行定额管理，超出部分由个人负担（部分项目和药品需由个人负担一定比例）。

五、其它

（一）门诊规定病种中的恶性肿瘤、异体器官移植、造血干细胞移植、慢性丙型肝炎等4种病种和27种重特大疾病病种，在工作日内到社保局职工医保、居民医保窗口申请，并按照要求提交相关资料，经新郑市基本医疗保险专家委员会专家鉴定通过后开始享受相关待遇，统筹基金支付限额及报销比例按相关文件执行。

（二）建档立卡贫困人员门诊规定病种、重特大疾病门诊病种实行按月申请。每月10医院递交申请材料，不需体检，社保局组织新郑市基本医疗保险专家委员会专家在10个工作日内完成鉴定，确保符合条件建档立卡贫困人员及时享受门诊相关病种待遇。

（三）基本医疗保险参保人员可同时享受重特大疾病门诊病种待遇和门诊规定病种待遇，但合并不超过两个病种。

（四）执行当中如遇上级政策调整，按上级最新规定执行。

城镇职工医保：

城乡居民医保：

附件1：

城镇职工和城乡居民门诊规定病种种类及统筹基金月支付限额

序号

门诊病种

统筹基金

月支付限额(城镇职工)

统筹基金

月支付限额(城乡居民)

1

恶性肿瘤

2

异体器官移植

术后0到1年

3

术后1到3年

术后3年以上

3

造血干细胞移植

术后0到1年

3

术后1到3年

术后3年以上

4

伴严重并发症的糖尿病

5

肝硬化(肝硬化失代偿期)

6

精神分裂症

7

系统性红斑狼疮

8

强直性脊柱炎

9

帕金森氏病

10

急性脑血管病后遗症

11

冠状动脉粥样硬化型心脏病（非隐匿性者）

12

高血压病（伴靶器官损害）

13

类风湿性关节炎

14

慢性支气管炎肺气肿

15

慢性肺源性心脏病

16

结核病

17

肺间质纤维化

18

慢性心力衰竭

19

慢性丙型肝炎

2

1

20

骨髓增生异常综合症

21

视网膜静脉阻塞

22

高脂血症

23

前列腺增生（中、重度）

24

血管性痴呆

25

肾病综合征

26

抑郁症（中、重度）

27

炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病）

注：表中加黑字体的病种为随时申报病种。

附件2：

郑州市重特大疾病医疗保障门诊病种限额标准

序号

病种名称

限定

年龄

治疗方法

统筹支付限额

1

终末期肾病

——

门诊血液透析（含血液透析滤过）

职工元/月居民5元/月

——

门诊腹膜透析

职工居民均为5元/月

2

血友病

≤6岁

凝血因子治疗

居民.66元/月

＞6岁

凝血因子治疗

职工.66元/月居民.33元/月

3

I型糖尿病

——

门诊胰岛素治疗

职工元/月居民元/月

4

甲状腺机能亢进

——

门诊治疗

职工元/月居民元/月

5

苯丙酮尿症

经典型苯丙酮尿症

≤18岁

门诊血苯丙氨酸检测等检查及治疗性食品

1元/年

四氢生物蝶呤缺乏症

≤18岁

门诊血苯丙氨酸检测等检查及治疗专用药品

累计支付不超过统筹基金年度最高支付限额

6

耐多药肺结核

——

门诊抗结核药治疗

职工.66元/月居民.33元/月

7

再生障碍性贫血

——

门诊药物治疗

职工.5元/月居民元/月

8

慢性粒细胞性白血病

——

伊马替尼(片剂，商品名“格列卫”)mg*60片/盒

每年限支付3个月每月限支付2盒

伊马替尼(片剂，商品名“昕维”、“格尼可”、“诺利宁”)mg*60片/盒

每年限支付24盒

达沙替尼(片剂，商品名“施达赛”)50mg*60片/盒，20mg*60片/盒

慢性期50mg*60片*1盒/月，加速期或急变期另加20mg*60片*1盒/月

达沙替尼(片剂，商品名“依尼舒”)50mg*7片/盒，20mg*7片/盒

慢性期50mg*7片*盒/年，加速期或急变期另加20mg*7片*盒/年

尼洛替尼(胶囊剂，商品名“达希纳”)mg*粒/盒，mg*粒/盒

每15个月限支付3个月每月限支付1盒

9

非小细胞肺癌

肿瘤表皮生长因子受体（EGFR）敏感突变的非小细胞癌患者一线治疗；限化疗治疗EGFR敏感突变（不含耐药突变）的晚期非小细胞癌患者。

——

埃克替尼(片剂，商品名“凯美纳”)mg*21片/盒

每人限支付天（38盒）

吉非替尼(片剂，商品名“易瑞沙”、“伊瑞可”)mg*10片/盒

每月限支付3盒

厄洛替尼(片剂，商品名“特罗凯”)mg*7片/盒,mg*30片/盒

每月限支付3盒

10

胃肠间质瘤

——

伊马替尼(片剂，商品名“格列卫”)mg*60片/盒

每年限支付3个月每月限支付2盒

——

伊马替尼(片剂，商品名“昕维”、“格尼可”、“诺利宁”)mg*60片/盒

每月限支付2盒

11

HER2阳性乳腺癌

——

曲妥珠单抗(注射剂，商品名“赫赛汀”)mg（20ml）/瓶

每21天限支付1瓶

拉帕替尼(片剂，商品名“泰立沙”)mg*70片/盒

每21天限支付2盒

氟维司群(注射剂，商品名“芙仕得”)5ml:0.25g/支

每月限支付2支

12

晚期胃癌

——

曲妥珠单抗(注射剂，商品名“赫赛汀”)mg（20ml）/瓶

每21天限支付1瓶

阿帕替尼(片剂，商品名“艾坦”)mg*10片/盒

每月限支付9盒

阿帕替尼(片剂，商品名“艾坦”)mg*14片/盒,mg*10片/盒

每月限支付5盒

13

Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌

——

尼妥珠单抗(注射剂，商品名“泰欣生”)10ml：50mg/瓶

每月限支付8瓶

14

外周T细胞淋巴瘤

——

西达本胺(片剂，商品名“爱谱沙”)5mg*24片/盒

每月限支付2盒

15

晚期肾癌

——

索拉非尼(片剂，商品名“多吉美”)0.2g*60片/盒

每月限支付2盒

依维莫司(片剂，商品名“飞尼妥”)2.5mg*30片/盒

每月限支付4盒

依维莫司(片剂，商品名“飞尼妥”)5mg*30片/盒

每月限支付2盒

16

胰腺神经内分泌瘤

——

依维莫司(片剂，商品名“飞尼妥”)5mg*30片/盒

每月限支付2盒

——

依维莫司(片剂，商品名“飞尼妥”)2.5mg*30片/盒

每月限支付4盒

17

肾血管平滑肌脂肪瘤

——

依维莫司(片剂，商品名“飞尼妥”)5mg*30片/盒

每月限支付2盒

——

依维莫司(片剂，商品名“飞尼妥”)2.5mg*30片/盒

每月限支付4盒

18

多发性骨髓瘤

——

来那度胺(片剂，商品名“瑞复美”)10mg*21片/盒

每21天限支付2盒

——

来那度胺(片剂，商品名“瑞复美”)25mg*21片/盒

每21天限支付1盒

19

前列腺癌

——

阿比特龙(片剂，商品名“泽珂”)mg*片/盒

每月限支付1盒

20

多发性硬化

——

重组人干扰素β-1b(注射剂，商品名“倍泰龙”)0.3mg/支

每月限支付15支

21

黄斑变性

——

门诊手术治疗康柏西普(眼用注射液，商品名“朗沐”)10mg/ml0.2ml/支

职工元/次居民5元/次

门诊手术治疗雷珠单抗(眼用注射液，商品名“诺适得”)10mg/ml0.2ml/支、10mg/ml0.ml/支（预充式）

职工元/次居民元/次

22

肌萎缩侧索硬化

——

利鲁唑(片剂，商品名“协一力”)50mg*24片/盒

每月限支付2盒

——

利鲁唑(片剂，商品名“力如太”)50mg*56片/盒

每月限支付1盒

23

原发性免疫球蛋白缺乏症

——

静注人免疫球蛋白(pH4)

每月限支付6瓶

24

特发性肺纤维化

——

吡非尼酮(胶囊剂，商品名“艾思瑞”)0.1g*54粒/瓶

每月限支付7瓶

25

肝癌

——

索拉非尼(片剂，商品名“多吉美”)0.2g*60片/盒

每月限支付2盒

26

甲状腺癌

——

索拉非尼(片剂，商品名“多吉美”)0.2g*60片/盒

每月限支付2盒

27

急性早幼粒细胞白血病

——

维A酸(片剂，10mg*20片/盒)

每月限支付3盒

——

复方黄黛片(片剂，商品名“柏雪康”)0.27g*片/盒

每月限支付6盒

注：1.限定年龄以“周岁”计算，按照公历的年、月、日，从周岁生日的第二天起算。如：出生至2周岁生日前均为≤1岁，7周岁生日第二天起均为6岁。

附件3：

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