腹腔镜下乙状结肠癌根治性切除术中的CME

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年，德国Hohenberger等提出完整系膜切除（CompleteMesocolicExcision，CME）理念来规范结肠癌手术治疗，同时发现：CME使得结肠癌病人的5年生存率由82.1%上升至89.1%。West等研究也发现：CME较传统手术能切除更多的肠系膜与淋巴结。

CME的核心要点是什么？

1、强调结肠脏层筋膜完整性；

2、提倡正确的外科解剖层面，如下图（1）；支配血管的高位结扎。

图（1）：乙状结肠的解剖层面

在CME的理念下，在腹腔镜下乙状结肠癌根治性切除术中，我们应该注意以下三个手术要点。

一、入路的选择

在腹腔镜下行乙状结肠根治性切除术中，应首选中央入路。操作之初，以骶骨岬作为起始点，由尾侧向头侧、以肠系膜下动脉（IMA）为解剖标志，沿着左侧Toldt间隙的右侧黄白交界线（即右侧Toldt线）进行分离。按照上述的入路操作方法，便于左侧Toldt间隙的辨认和正确手术层面的进入。

二、平面的维持

在左侧Toldt间隙的拓展过程中，我们始终应该以光滑的左侧Toldt筋膜（即乙状结肠系膜背叶）作为指引，在手术过程中，我们可以依循下面两种解剖标志进行游离，以保证始终在正确的Toldt间隙内进行手术操作：

1、路标血管：沿着具有指示作用的“路标血管（landmarkvessel）”进行间隙的游离。如下图（2）。

什么是路标血管？

来源于胚胎时期脏器原始腹膜的、可随筋膜融合而分布于游离间隙两侧面的、手术中能起到指示融合筋膜间隙作用的血管网。

图（2）：在手术中，起指示融合筋膜间隙作用的“路标血管”。红色显示来自Gerota筋膜的路标血管，蓝色显示来自Toldt筋膜的路标血管。

2、天使之发：此外，在正确分离乙状结肠背侧的左侧Toldt间隙的过程中，术者通常可以观察到间隙内的白色毛发样的疏松结缔组织，有学者形象地称之为“天使之发（Angelhair）”，如下图（3）。

图（3）：“天使之发”

CME遵循的外科平面在胚胎时期已经形成，这一间隙既是人类胚胎发育过程中形成的天然间隙，又是包括乙状结肠根治性切除术在内的CME的天然外科平面，这一潜在间隙内无重要血管通过，因此是结肠手术的“神圣平面（Holyplane）”。

沿着这个层面进行分离是CME的精髓之所在，既能保证脏层筋膜的完整性；又能使包被在系膜两叶之间的血管及淋巴组织被整块切除，这是保证腹腔镜下“白色游离”的关键。

三、血管的结扎

在外科平面建立后，再于IMA根部分离其血管鞘，将清扫的淋巴结组织连同手术标本整块切除，此种高位结扎方式有利于第3组淋巴结的彻底清扫及系膜的完整切除。如下图（4）。

图（4）：乙状结肠支配血管（IMA）的高位结扎

根部结扎供养血管：乙状结肠癌淋巴结转移的第1站是肠上淋巴结和肠旁淋巴结，相关研究证实：其转移范围一般限制在距肿瘤10cm以内。第2?3站分别是沿着供养动脉分布的淋巴结和沿IMA根部分布的淋巴结。如下图（5）。

图（4）：乙状结肠癌手术标本和三站淋巴结

从根部结扎血管可以保证对以上3站淋巴结的清扫，从而获得最多的淋巴结检出数量。而相关研究认为：淋巴结检出数量是评价肿瘤预后的因素之一。

结语

腹腔镜下乙状结肠癌根治性切除术中，良好贯彻CME的两大核心要点，通过标准化的手术步骤，最大限度地实现融合筋膜间隙的分离和最大化地清扫肿瘤负载区域的淋巴结，是进一步提高结肠癌手术疗效的必由之路。

综上所述，我们有理由相信：CME会为结肠癌手术预后的进一步改善作出积极贡献。

（参考文献：略）