北医三院优秀临床案例如何优化诊疗顺序进

案例简介

本案例为年UpToDate临床顾问临床实践案例大赛优秀临床案例《UpToDate在一例HER2阳性乙状结肠癌肝转移中的应用》，作者是医院肿瘤化疗与放射病科主治医师李倩。

专家点评

“案例通过一例结肠癌肝转移患者的诊疗来体现循证医学数据库资源UpToDate在患者诊疗决策方面的价值，在肿瘤治疗方案方面还是有很好的指导意义。为患者的精准治疗提供了可能，此类临床决策的辅助作用已经被很多案例所呈现。”

——医院刘继海

“作者针对1例HER2阳性乙状结肠癌肝转移患者诊疗过程中所涉及的问题查询了UpToDate临床顾问，展示了检索的相关内容，如，通过UpToDate检索转移性结直肠癌肝脏切除术的疗效传统疗法与现代干预措施对肠癌肝转移治疗等对该患者做了评估，制定并实施了干预方案。在治疗前后对比肝脏MRI影像，疗效欠佳的情况下，再次利用UpToDate获取有关HER2阳性肠癌进展后干预方式的选择的相关信息指导诊疗，体现了UpToDate作为一个循证医学数据库对临床工作的指导作用。如果能将检索到的结果更加紧密地结合该患者的指征做细致的分析，效果会更佳。”

——医院刘芳

“本作品思维过程清晰，案例内容较详细，第二章节检索欠关键词、第三章节检索过程较详细，通过应用UpToDate检索为肠癌肝转移的患者治疗提供思路、帮助临床决策。”

——医院刘杰

“本临床案例通过一列肠癌肝转移患者的治疗过程，展示了UpToDate对临床决策的价值。该病人治疗长期预后资料待完善。”

——医院柳刚

“真实的临床案例，详尽的临床信息，遇到临床问题，应用UpToDate临床顾问解决问题。”

——医院陆晨

“检索UpToDate选择最优治疗顺序，为HER2阳性CRC的精准治疗提供了新的方向。”

——医院史加海

“本案例是肿瘤循证诊治常用的方法，在后续二线的治疗选择上UpToDate可以提供一定参考依据以及较为全局与主流的背景概念。本病例最后经过循证分析选择的治疗方案不知随访结果如何。”

——浙江大学医院王筝扬

“该案例运用UpToDate诊断治疗肠癌肝转移患者，病例资料较完整，临床诊疗路径清晰，建议长期随访病例并及时对比UpToDate和相关指南。”

——南方医科大学第二临床医学院谢小燕

//作者

李倩博士

医院肿瘤化疗与放射病科主治医师

毕业于北京协和医学院中医院

?北京乳腺病防治协会青年委员

?医院乳腺癌青年专业委员会委员

?北京肿瘤防治研究会乳腺癌分委会委员

?北京肿瘤学会肺癌专业委员会常务委员

?北京中西医结合慢病治疗委员会常务委员

?国家二级心理咨询师

案例回顾

1

病史摘要

50y/F

-10

“大便次数增多9月，诊断结肠癌肝转移2月”

既往史：四肢湿疹20余年；痔疮10余年，间断发作；高血压9月，血压控制可；甲状腺乳头状癌根治术后8年；外祖父死于直肠癌

查体：生命体征正常，身高cm，体重83千克，体表面积：1.88m2，BMI31kg/m2，ECOG1分，浅表淋巴结未及肿大，心肺(-)，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

-1

大便次数增多，每天2-3次，2次便末带血，为鲜红色血，每次量约20-30ml，伴腹部不适。

-7-30

行肠镜提示：距肛门约20cm乙状结肠见一处巨大不规则形溃疡，累及约1/2管周，长约8cm，底不平坦，被污秽苔，周边粘膜充血水肿，结节不平，粘膜多发白斑，局部管壁僵硬，蠕动消失，肠腔狭窄，活检质地脆易岀血。

-8-3

活检病理提示：乙状结肠中低分化管状腺癌

免疫组化：

–CDX2(+),PAX-8(-),CK7(-),CK20(+)

–MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+),提示pMMR

–HER-2(3+)，FISH检测提示Her-2扩增

–分子检测提示KRAS/NRAS/BRAF均为野生型

-8-4

医院腹部CT提示乙状结肠恶性病变可能，周围系膜内增大淋巴结，肝内多发大小不等占位，转移可能性大。

胸部CT提示右肺转移不除外

2

初步诊断

1.乙状结肠中分化腺癌cT4aN+M1bⅣB期

肠周淋巴结转移

肝多发转移

右肺多发转移

KRAS/NRAS/BRAF野生型

Her-2阳性

pMMR

2.甲状腺乳头状癌根治术后

3.多发肝囊肿

4.高血压

5.湿疹

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选择最优治疗顺序？

问问UpToDate！

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CRS评分

以下5项每项各计1分:

(1)CEA＞ng/ml;

(2)肝转移发生在原发灶发现12个月内;

(3)原发灶淋巴结转移;

(4)肝转移灶最大径＞5cm;

(5)肝转移灶＞1个

该患者评分4分：高危！

UpToDate检索“肠癌肝转移生存率”

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可切除的适应症

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MDT

目前无法手术

化疗后有效后再次评估是否有手术机会

化疗→评估→继续化疗？/手术？

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3

一线治疗

-08-20至-09-22

一线3周期西妥昔单抗+mFOFOX6方案治疗

恶心II度，无呕吐，无骨髓抑制，I度转氨酶升高

治疗后大便次数减少，便血减少，血红蛋白稳定

治疗前后肝脏MRI

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RECIST评效

肿瘤标志物

4

化验

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便常规：潜血阳性

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HER2阳性肠癌进展后的选择？问问UpToDate！

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在UpToDate检索“HER2阳性肠癌”

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HERACLES研究

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MyPathway研究

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DESTINY-CRC01研究

对HERACLES、MyPathway与ESMO

3个研究进行对比：

Sartore-BianchiA,etal.LancetOncol.,17(6):-.

Meric-BernstamF,etal.LancetOncol.,20(4):-.

AndreaSartore-Bianch,etal.ESMO.PosterLBA35.

YoshiakiNakamura,etal.ESMO.PosterPD

J.H.Strickler,etal.ESMO.PosterPD

FOLFOX方案化疗

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临床证据：HER2扩增mCRC接受抗EGFR治疗的PFS更差

研究设计：

回顾性系统分析2个独立队列，队列1包括例RAS-WTmCRC患者，HER2检测为IHC3+或ISH(HER2/CEP17≥2.2)；

队列2纳入HER2扩增(NGSCN≥4)/RAS/BRAF-WT肠癌37例，对比HER2未扩增肠癌62例。

研究结论：

抗EGFR单抗疗效的阴性预测因子，其影响强度类似于RAS突变；HER2扩增独立于RAS和BRAFVE突变为一个独特的亚组

临床提示：

建议在使用EGFR抑制剂前，进行HER2检测，早期识别HER2扩增患者，可以改善该亚组患者的生活质量甚至生存预后

HER2扩增的mCRC患者对抗EGFR治疗应答较差

一项回顾性队列研究：例KRAS外显子2野生型mCRC中检测出例HER2阳性患者（6.7%），采用HERACLES研究标准：≥50％细胞IHCHER23+或2+，同时FISH阳性（HER2：CEP17≥2），旨在明确HER2异常相关的临床病理学特征，以及对抗EGFR治疗的影响。

mCRC患者抗EGFR治疗的客观应答

HER2状态与mCRC抗EGFR治疗的PFS

5.Sartore-BianchiA,etal.Oncologist.Oct;24(10):-.

接受抗EGFR治疗的mCRC中，HER2阳性患者疗效差：ORR31.2%vs.46.9%，P=0.；中位PFS5.7个月vs.7个月，P=0.

HER2状态与抗EGFR疗效研究汇总

BertottiA,MigliardiG,GalimiFetal.CancerDiscov;1(6):–.

YonesakaK,ZejnullahuK,OkamotoIetal.SciTranslMed;3(99):99ra86.

MartinV,LandiL,MolinariFetalBrJCancer;(3):–.

Sartore-BianchiA,TrusolinoL,MartinoCetal.LancetOncol;17(6):–.

SienaS,Sartore-BianchiA,TrusolinoLetal.OralpresentationattheAACRAnnualMeeting,Washington,DC.AbstractCT.

RaghavKPS,OvermanMJ,YuRetal.JClinOncol;34:(suppl15;abstr).

mCRC的精准治疗模式

5

综合指南、研究、患者评效

检索UpToDate：抗HER2治疗在传统治疗失败后开始

患者肝转移病灶增大，但中心坏死增多，提示原方案有一定有效成分，但EGFR可不继续使用

优先常规一二线化疗，可更换为BEV+FOLFIRI继续后再次评估

若二线传统方案失败，更换为抗HER2治疗

-10

二线：Bev+FOLFIRI

一周期后，患者出现便血增加，暂停贝伐单抗

第二周期后痔疮对症处理后好转，继续联合贝伐单抗

6

治疗过程

7

总结

结直肠癌患者整体的HER2阳性率较低，在左半和远端结直肠患者中更常见。

HER2扩增是抗EGFR耐药的驱动因素，HER2扩增可以用以筛选抗EGFR治疗疗效。

NCCN指南推荐既往治疗过的（二线及以上）HER2阳性且RAS野生型mCRC患者，接受曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗或拉帕替尼的抗HER2治疗。

曲妥珠单抗联合突卡替尼治疗HER2扩增mCRC，ORR达42.6%，优于其他治疗方案。

更多针对mCRC患者的抗HER2治疗正在进行中，为HER2阳性CRC的精准治疗提供了新的方向，DS具备不错的前景。

注：本案例内容来自医生参赛投稿，仅作临床经验及思路分享交流之用，不能作为临床诊疗依据。

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