PrecisionMedNO6多

PrecisionMed_NO.6-多发性神经纤维瘤1

疾病简介

多发性神经纤维瘤1(NF1，OMIM)是常染色体显性遗传病，在新生儿中发病率约1/。主要特征为多发性咖啡牛奶色素斑、腋窝和腹股沟处斑点、多发性不连续皮肤神经纤维瘤和虹膜Lisch瘤、骨病变和血管病变等。50%以上神经纤维瘤1患者伴有学习能力缺陷。绝大多数神经纤维瘤是由NF1基因（17q11.2）的杂合突变导致，少数病例是由家族性非息肉性结肠癌相关基因的纯合突变导致。

NF1的临床表现变异度很大，几乎所有患者都有多发性咖啡牛奶色素斑，成年患者经常有良性的表皮或皮下神经纤维瘤。脊柱侧凸、脊柱发育不良、假关节和过度增生是最严重的骨骼并发症，眼部症状包括视神经胶质瘤和Lisch瘤，其他有血管病变、高血压、颅内肿瘤以及恶性的外周神经鞘瘤等。患者经常出现头疼和癫痫，偶尔发生脑水肿。大多数NF1患者智商正常，但50%～75%的患者学习能力异常，其中多数空间视觉和注意力缺陷，NF1患者学习问题持续到成年。NF1儿童患者社交技巧差并且其行为和生活质量与非NF1儿童有差别。

各种NF1症状出现的先后时间不同，例如胫骨弓形突出是先天性的，咖啡牛奶色素斑经常在出生时便有，并在出生第一年内数量增多。少数患者1岁之后出现面颈部的丛状神经纤维瘤，极少数青春期后在身体其他部位出现丛状神经纤维瘤。成人神经纤维瘤的数量可从数个到成百甚至上千不等，并随着年龄的增加进展。视神经胶质瘤在6岁时出现，快速进展的脊柱侧凸经常在6-10岁发生，轻度的脊柱侧凸经常在成年人中发生。在NF1儿童患者中，最常见的赘生物为视神经胶质瘤和大脑的肿瘤。白血病尤其是幼年型慢性粒细胞白血病和骨髓发育不良症在NF1儿童中并不多见，但比非NF1儿童中常见。儿童期发生眼部神经胶质瘤的NF1患者中至少20%发生中枢神经系统神经胶质瘤。恶性神经鞘瘤倾向于在年幼时发病并且预后不良，是NF1患者中最常见的恶性肿瘤，在大约10%的个体中发生。在NF1患者中也能见到多种其他肿瘤，如胃肠道间质瘤等。NF1患者全身的骨量减少和骨质疏松症比一般人群更常见，血清25-羟维生素D浓度低，并且定量计算体层摄影表明肌肉横断面积缩小。NF1患者身高低于平均身高但头围高于平均值，12%的NF1个体有努南综合征表型，包括眼距过宽，眼裂下斜，低位耳，蹼状颈和肺动脉狭窄。许多女性NF1患者妊娠期间神经纤维瘤的数量和大小快速增加，妊娠时高血压可能会加重，骨盆或生殖器的大的神经纤维瘤使分娩困难，必要时需剖宫产。

临床诊断

年NIH会议提出NF1的临床诊断标准，符合下面两项及两项以上的个体即可诊断为NF1：

6个或6个以上咖啡牛奶色素斑，青春期前患者最大直径大于5mm，青春期后患者大于15mm的；

2个或2个以上神经纤维瘤或1个丛状神经纤维瘤；

腋窝或腹股沟区的斑点；

视神经胶质瘤；

2个或2个以上Lisch瘤（虹膜错构瘤）；

特征性的骨病变如楔状骨发育不良或胫骨假关节；

一级亲属（父母，同胞，子女）为上面标准确诊的NF1；

成人：NIH诊断标准对于成人NF1诊断是高特异性和敏感的。

儿童：无家族史的NF1儿童约一半在一岁时确诊，几乎所有的在8岁时都能确诊；

遗传性NF1儿童通常在1岁时就能够诊断；

有咖啡牛奶色素斑而没有其他症状并且父母经过体检和眼科学检查排除NF1的儿童应高度怀疑NF1并临床随访，这部分儿童大多数在4岁时按NIH标准可以确诊。

注意鉴别诊断如下：

许多遗传或先天异常综合征包括咖啡牛奶色素斑或其他NF1的特征，NF1需要与下列疾病鉴别诊断：

遗传性非息肉性结肠癌相关基因的纯合突变：表皮特征与NF1很类似，但遗传性非息肉性结肠癌相关基因纯合突变的个体比杂合子形成典型的遗传性非息肉性结肠癌发病年龄早，父母经常是近亲婚配并且双亲或其中一人经常为临床上非息肉性结肠癌患者或有遗传性非息肉性结肠癌家族史，而NF1双亲没有这些临床表现。

2型多发性神经纤维瘤（双侧前庭神经鞘瘤，其他颅内或外周神经鞘瘤，表皮神经鞘瘤，脑膜瘤，青年型后囊膜下白内障），NF2遗传和临床上与NF1不同。

神经鞘瘤（颅内，脊髓和外周神经系统多发性神经鞘瘤，没有NF2的血管病变，眼部和表皮特征）

多发性咖啡牛奶色素斑（常染色体显性遗传方式没有其他神经纤维瘤特征）

豹斑综合征（多发着色斑，眼距过宽，儿聋，先天性心脏病）

McCune-Albright综合征（大的边界不规则的咖啡牛奶色素斑，多发性骨纤维性发育不良）

努南综合征（身材矮小，先天性心脏缺损，宽或蹼颈，特征性面容）

2B型多发性内分泌腺瘤综合征（黏膜神经瘤，结膜神经瘤，嗜铬细胞瘤，甲状腺管道样癌，胃肠道神经节瘤病，大唇特征性面容，Marfan综合征的体形）

多发性脂肪过多症（多发性表皮脂肪瘤）

Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合征（多发性脂肪血管瘤，巨头畸形，阴茎头色素沉着），PTEN错构瘤综合征的一种。

幼稚型玻璃样纤维瘤病（多发的皮下肿瘤，牙龈纤维瘤病）

先天性全身性纤维瘤病（多发皮肤，皮下组织，骨骼肌，骨骼和内脏肿瘤）

克-特-韦三氏综合征（皮肤血管瘤静脉曲张，动静脉瘘，偏身肥大）

Proteus综合征（多组织的错构过度生长，结缔组织色素痣，骨质增生）

斑纹症（表皮色素沉着，过度色素沉着和正常皮肤的交界处，存在色素脱失，额部白头发）

产前基因诊断的策略

一、产前诊断对象

孕妇或其配偶为NF1患者或已生育过NF1患儿的孕妇需要对有风险的胎儿进行产前诊断。在妊娠的早期或中期，通过胎儿材料的DNA分析，针对性地检测胎儿是否存在与先证者相同的基因缺陷。因此产前诊断的前提家系中患者已通过分子遗传学检查找到突变基因位点，确定其基因突变的细节及在该家系中实行产前诊断的途径和策略，且胎儿处于获得突变基因的风险状态，其次是详细的遗传咨询，以保证申请者有充分的知情权，并便于其独立作出决定。

二、产前基因诊断的策略

胎儿的DNA样品先用MLPA进行缺失/复制型病例检测，并应用cDNA探针及Southern杂交加以验证；

应用DHPLC或HRM技术筛查出突变所在的扩增片段后对PCR产物直接测序来确定突变细节。

三、产前诊断的标本

绒毛标本在孕10-12周由妇产科提取，经挑选后送实验室，充分洗涤后提取绒毛DNA，实验室应建立固定的绒毛DNA提取程序，避免母体组织的DNA混入绒毛DNA中。

羊水标本在孕18-22周由妇产科抽取，10-15ml澄清羊水标本离心取沉淀后直接提取DNA，实验室在接受羊水标本时，应与申请人一道对标本外观进行检查，包括浑浊度、颜色、悬浮物等，并同时签字认可。

四、产前诊断的步骤

获取知情同意书

所有NF1产前诊断的申请者必须签署知情同意书。在知情同意书中应特别告知：

目前应用的基因诊断技术和手段只能对约60％的NF1患者作出诊断；

由于NF1基因重组率较高，可引起诊断信息的错误；

若需对高风险胎儿进行产前诊断时，需说明只有当先证者的突变情况通过分子遗传学检查确定下来后，才能在技术上对家系中高风险胎儿进行实验诊断；

书面告知申请者产前诊断风险，包括标本污染、新突变的发生及其他实验室风险；

产前诊断的标本获取是一个有创过程，由于个体差异的存在，孕妇可能面临不利后果。

申请者在充分了解上述风险后，签署上述知情同意书，书面陈述已理解各告知书说明内容，愿意承担该诊断带来的风险，并书面提出产前诊断申请。

排除胎儿标本的母源污染，胎儿样本与其双亲同时完成5个基因位点的PCR-毛细管电泳，一方面通过等位基因传递的规律，可以获得额外的信息，另一方面可以监测母源性污染，判断其对检查的影响。

基因分析：排除了母源污染的胎儿标本将进行基因分析。为了保证产前诊断的准确性，应该采用两种不同的诊断技术独立进行基因分析。

如果对先证者和家系已完成了预先的基因分析，则针对性地选择检测位点：

缺失型突变：连锁分析+MLPA

点突变：连锁分析+突变点检测（AS-PCR或测序）

如果没有进行过预先分析的家系，可以试用下列诊断程序：

首先采用MLPA技术检测是否存在缺失型突变，同时用其它方法（如定量PCR）作相应的验证。如果为“非缺失型”突变，在时间充裕时，应进行DNA测序。

必须注意，在对胎儿DNA样品进行基因分析的同时，应对先证者采用同样的技术进行分析。

在对非缺失型病例进行产前诊断或进行家族性病例携带者检测时，要注意检测重组事件。应在基因两端各选取一个多态性位点，与基因内至少一点多态性位点进行三点联合分析。一旦检测到染色体互换，对于胎儿基因型的推断就要考虑其可靠性。最稳妥的策略是鉴定先证者的突变细节，然后对胎儿进行甄别。

五、产前诊断结果的验证

产前诊断的胎儿出生后，需留取脐带血DNA分析，验证产前诊断结果的准确性。胎儿如被引产，胎儿标本应保留送检，以验证产前诊断的结果。

产前诊断的技术方法

一、NF1致病基因

年NF1基因被鉴定，约50kb，含60个外显子，编码至少个可变剪接转录本，NF1基因的内含子中包括至少个其它基因的编码序列，这点在基因中是很少见的。NF1基因编码的蛋白命名为神经纤维瘤蛋白，分子量约27kD，通过激活rasGTP酶，作为肿瘤抑制因子控制细胞增殖，调节腺苷酸环化酶活性和细胞内环磷腺苷产生。

已经鉴定余种NF1基因突变，包括无义突变、氨基酸转换、缺失（一个或几个碱基、多个外显子或整个基因）、插入、内含子改变影响剪接、基因’非翻译区的改变和大的染色体重排等。几乎一半的受累者为新生突变，NF1基因的突变率(~1:10,)在已知人类基因中是最高的，导致高突变率原因未知。

二、基因突变的检测

对于临床上符合NIH诊断标准的个体NF1突变检出率为95%，各种突变检测方法适用检出类型及检出率见表1

截短蛋白检测在某些实验室，仅这一项检测就可检出80%的致病性突变。如果找到了截短蛋白，就可以从cDNA和DNA水平测序相关的区域，如果蛋白截短实验未发现突变，接下来进行下面的实验。

FISH分析整个基因缺失。

全部编码区域DHPLC结合DNA测序包括所有的外显子及其侧翼序列，查找蛋白截短实验漏掉的错义突变或小的框内缺失/插入突变

长距离RT-RCR和Southernblot检测基因内缺失

细胞遗传学分析大范围重排

MLPA和定量PCR检测基因内缺失和重复突变

表5.1NF1的分子遗传学检测

检测方法

检测的NF1突变类型

突变检出率

检测截短蛋白

无义突变

移码突变

剪接突变

80%

DHPLC结合测序

无义突变

错义突变

剪接突变

微缺失/插入

90%

FISH或MLPA

大的（整个基因）缺失

5%

MLPA

小的（基因内）缺失或复制

1%

细胞遗传学分析

大范围重排

1%

遗传咨询

一、受累胎儿的处理，由父母知情选择。

二、新生突变与生殖腺嵌合

NF1病例中，新生突变常见，约占50%，表现为没有家族史、散发性。严格的新生突变是指发生在减数分裂过程中的差错，再次发生的可能性不高。但NF1基因不仅在减数分裂过程中易发生差错，而且在有丝分裂的过程中也可能发生差错.

在临床分析中，即使双亲外周血分析结果显示为多态性杂合的情况，也难以判断一个散发病例是严格意义上的新生突变还是生殖腺嵌合或体细胞嵌合。当母亲为生殖腺嵌合时，再次生育的风险取决于突变卵母细胞所占的比例，在临床实践中对于散发病例的再次妊娠都应该提供产前诊断。

三、突变基因的亲源分析

在遗传咨询时要注意，应该分析患者突变基因的亲源，评估家庭成员的风险.

四、其他问题

对申请者进行详细的遗传咨询，告之其NF1的基本知识，了解其检查的动机，并根据具体情况提醒申请人检查结果可能对其健康，生命，保险，就业，教育等方面的影响，以及社会和家庭关系的改变等。由于阳性结果可能改变他们的生活状态，检查前的遗传咨询也应包括对这一信息的详细讨论，如果家系成员就是否检查出现冲突，应慎重实施产前检查。

质量控制

进行产前诊断实验的人员需经过系统的培训并取得相应的技术资质；

家系分析在产前诊断中是必不可少的，应防止仅对胎儿单个样品的产前诊断检测；

基因分析必须严格设置突变阳性、阴性和反应体系对照；

检测产前诊断样品时，每份标本至少进行两次独立的分析，或采用两种不同的技术来检测同一份样品；

严防母源性污染。

防止PCR实验的污染，对于所有的PCR程序，必须认真确保模板DNA和试剂不被外源性的DNA和PCR产物污染。加样必须有专用的干净的枪头，去离子水和打开的塑料器皿都需进行高压灭菌来消毒。

建立产前诊断样品的运送、接受登记和保存制度，样品保存至少5年，严格避免不同个体样品间的误判，并保证满足必要的样品核查的需要。

终止妊娠的操作须在遗传咨询基础上，当事人知情选择的前提下实施。

参考文献

UpadhyayaM,RuggieriM,MaynardJ,OsbornM,HartogC,MuddS,PenttinenM,CordeiroI,PonderM,PonderBA,KrawczakM,CooperDN.GrossdeletionoftheNeurofibromatosistype1genearepredominantlyofmaterialoriginand







































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