MDT论坛期结肠癌的辅助化疗选择
本文刊于7月31日出版的第期《中国医学论坛报》肿瘤周刊B2~B5版，转载请注明出处，违者本报将依法追责。
多学科携手，解惑临床实践
—《中国医学论坛报》MDT论坛（第1期）结直肠癌·上海沙龙报道
议题三：Ⅱ期结肠癌的辅助化疗选择
引导性发言——郭元彪教授Ⅱ期结肠癌辅助化疗的意义在于清除根治术后的潜在微病灶，减少患者复发、转移风险，延长生存。
是否所有术后患者都受益于辅助化疗、哪些患者术后需要辅助治疗，目前的共识为：Ⅰ期患者无须辅助化疗，因患者的5年总生存（OS）率可达90%~95%，化疗利小于弊；Ⅲ期患者需要辅助化疗。
对于Ⅱ期（N0）结肠癌患者，是否也应接受辅助化疗。事实上，Ⅱ期患者的生存并不比Ⅲ期患者更好，ⅡB，ⅡC比ⅢA更差。但Ⅱ期结肠癌的化疗获益，在不同的研究中也得到了不尽相同的结果，我们会问，Ⅱ期肠癌是同一类个体吗？因此，应制定Ⅱ期肠癌术后辅助化疗的策略：①合适人群的选择，通过临床因素和分子标志物确定“预后差的高危患者”；②化疗方案的选择，考虑临床意义、临床数据、预测因子等因素。
临床因素
T分期是研究结果最为一致的高危Ⅱ期参数，其他参数结果会不一致，有待证实。QUASAR研究结果证实，复发评分、T分期和错配修复蛋白缺失（dMMR）是Ⅱ期结肠癌术后复发的关键独立预测因子。
分子标志物
dMMR和（或）高度微卫星不稳定（MSI-H）是Ⅱ期肠癌患者预后有效的分子标志物。
辅助化疗方案的选择
从临床意义来讲，患者预后越差，复发风险越大，越需要辅助化疗，化疗方案也应该越强；从临床数据来看MOSAIC研究的亚组分析显示，高危Ⅱ期患者能从FOLFOX4方案的辅助化疗中获益。
拟讨论关键问题⒈关于Ⅱ期结肠癌辅助化疗的研究，寻找新药新方案还是寻找潜在目标人群？是“以药试人”还是“以人试药”？是否能基于更少的数据完成？
⒉关于Ⅱ期结肠癌，Ⅱ期结肠癌与Ⅲ期结肠癌是同一疾病吗？Ⅱ期患者是同一类个体吗？
⒊关于“高危”Ⅱ期的界定，预后判断指标，可否作为疗效预测指标，能否指导临床用药；临床标志物与分子标志物的权重问题。
现场专家讨论撷萃裴海平教授在讨论中，从外科医生的角度讲到，虽然Ⅱ期结肠癌患者多会考虑内科的化疗治疗，但在临床中会遇到下面的问题。例如，如果患者血管出现癌栓，这类患者也进行了化疗，但是在1年之内出现了肺转移，这组患者应该属于哪一期的患者。其次，升结肠和降结肠是两个跨位器官，如果肿块在后壁，特别是侵犯全层，如何确定T分期，是影响后续治疗方案确定的因素。
李进教授讲到，虽然目前研究报道dMMR可作为患者的预后因素，但其相关研究多为回顾性研究，将患者以前的病理标本重新进行分析，发现一些dMMR的患者不能从氟尿嘧啶治疗中获益，但这部分亚组分析的病例数也较少。如果真正想证明dMMR患者是否从氟尿嘧啶中无法获益，则需要进行前瞻性的研究，将Ⅱ期患者（无高危因素）分成dMMR或MMR表达两组，然后观察两组患者同时接受化疗的疗效，比较两组的无病生存（DFS），如果疗效一致，说明dMMR无法起到预测功能，如果不一致，则dMMR可以预测患者的疗效。
沈琳教授认为，dMMR患者属于较少类的患者（约15%~16%），目前也有一些研究进行到临床Ⅱ期和Ⅲ期的患者，对于Ⅱ期患者，dMMR多认为与临床疗效相关，而Ⅲ期患者不相关。尽管关于dMMR的研究多为回顾性的小样本研究，且之所以dMMR检测会成为氟尿嘧啶的选择，是因为在dMMR的患者中，如果进行单药氟尿嘧啶治疗，其治疗作用是相反的，患者生存获益是受损的，仅仅是不获益的话，不会将其作为特殊的预测指标；这类患者的自然病程，预后是较好的，但如果进行了化疗之后，预后则较差。因此，对于这类患者，如果单纯手术治疗能够达到90%的5年生存，不认为患者需要进行化疗。
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