重视立体解剖在外科手术中的重要作用

　　关于解剖的学习，每一个医学生最初在学校里所接触到的是大体解剖，而后学习局部解剖学。毕业后进入临床工作所接触解剖学知识往往又来自于和局部解剖紧密联系的手术学，医院医生来说往往缺乏大量的操作机会而难以迅速提高。很多人发现：单纯的大体或局部解剖学知识仍无法帮助其完成相关的手术操作。

　　解剖学的发展其实就是从手术中来到手术中去的一个认识过程，很多解剖学前辈，例如：奈特[1,2]、莫尔和达利[3,4]先生，他们出版的手术解剖学教材无不是将其多年的手术解剖感觉（主要是立体解剖学感觉）转化为平面图示而进行阐述[5]。今天广为流传的解剖学教材，仍停留在了简单的纸质文字和图示上面。我们看到的这些解剖学教材能够表达作者的全部解剖学知识么？答案显然是否定的。平面的纸质的图文很难充分的再现作者立体的细微的感觉[6]。

　　技术熟练的专家并不是比年轻的医生有更多的捷径可循，而是对于感觉解剖的准确把握：骶前筋膜的疏密浓淡、D氏筋膜的层次与延伸、侧韧带的立体结构等，无一不是基于对立体解剖的充分认识[5]。

　　我在国内学术会议上多次提出，在盆腔手术中要注意运用立体解剖的四层三间隙理念来进行操作，尤其是复杂的盆腔肿瘤或复发的盆腔肿瘤手术。其实我在手术中操作上的不断提高，很大程度上得益于这方面的认识。遗憾的是一直未进行过关于立体解剖学的系统阐述。

　　日本的高桥孝先生在《大肠癌根治术》中也曾提到四层三间隙的说法[7]，但是其具体的层次划分和在解剖学方面的认识与我大相径庭，因此我觉得有必要对此进行一下解释：我所总结的盆腔四层结构由外向内依次为：梨状肌内侧-骶神经、骶神经-闭孔血管及神经、闭孔血管及神经-直肠固有筋膜。依靠这个理念，我们在上述三个间隙内进行相应的手术操作，就可以较为容易的完成复杂的盆腔手术或盆腔肿瘤复发后的再次手术。

　　总结我对于立体解剖学的认识，可以归纳为以下四个方面：1、组织与器官的立体形态。2、组织与器官之间的相互关系。3、相关血管神经的走向及分布。4、围绕组织器官的结缔组织的分布。

　　1、组织与器官的立体形态：立体解剖学即是指器官与组织的立体形态，及这些立体形态之间的相互关系。翻开任何一本解剖教材，你都会发现腹主动脉和下腔静脉就像一条树干，而其他血管犹如树枝。手术中顺着主干血管解剖，不仅能够避免损伤重要的血管，亦能够有效的控制出血。

　　深入研究了血管的立体解剖学知识后，你会发现：切除某一部位的肿瘤，完全是对该部位血管的解剖与分离。好比采摘树上的果实，离断相应的枝干后果实就会自己掉落下来。但遗憾的是以往教科书上仅仅说明了相关的平面解剖学知识，而对于具体的解剖层次或者说解剖学深度并没有进行详细的描述。在手术中寻找某一解剖间隙或者某一解剖学层次时，如果没有清晰的立体解剖学思维，手术过程中不仅费时费力，而经常引起不必要的出血和其它并发症。

　　再如，很多人都熟悉肾上腺的位置，教科书上明确指出其位于肾上极的内上方，但仍有许多人并不能很清晰的描述出左肾上线呈半月形，而右肾上腺呈三角形这样具体的解剖学形态差异。

　　2、组织与器官之间的相互关系：佐林格手术学第八版中这样写道------“在进行右半结肠手术时十二指肠总是很意外的突然出现在你的视野中”。受这点启发，我们在右半结肠切除术中常规进行Kocker切口游离十二指肠，不仅利于控制出血、避免损伤十二指肠，也有利于向下更好的控制右结肠和回结肠血管根部以顺利的完成手术[8,9]。

　　再以肾上腺为例，很多解剖书上都对其在腹膜后的位置进行了清晰的描述：“左肾上腺外侧部连接左肾，内侧部与膈的左脚相接，内侧缘与左腹腔神经节相接……”。而对于手术的外科医生来讲，并不是每一次都能清晰的判断其准确位置。当在胰腺上缘或者脾门附近进行相对复杂的手术操作时，你是否对于那些突然进入视野的金黄色组织清晰的判断出就是左肾上腺组织呢？即使你的便答案是肯定的，也说明你偏离了正确的解剖层次，已经损伤了左侧的肾上腺组织。

　　3、相关血管神经的走向及分布：许多手术学都降到处理胰腺颈部后方与肠系膜上静脉之间的解剖关系应该是自下而上，但为什么要这样做呢？从未看到过明确的答案。经过我多年的思考及对解剖学研究，发现几乎所有的肠系膜血管分支都是自上而下走行的。因此处理该部位时采用自上而下的方法，理论上来说应该比较容易。实际的临床操作中亦证实这样操作更加简便快捷，几乎不会引起出血[10]。

　　又比方说我们在行肝门部淋巴结清扫或解剖时常常遇到被我们戏称为“肝门三虎”的三大管道------肝动脉、门静脉和胆总管，这是我们很熟悉的解剖学结构。但在实际的操作中，往往感到有诸多困难。这是因为还有许多分支：胃右血管、幽门上血管及其后方淋巴结、结缔组织和神经等。究其原因还是对高位胆管、门脉分支、动脉分支及胰头部的立体解剖不够熟悉所致。与之对应的“肝门三狗”------即胃右静脉、胆囊动脉、幽门上血管及围绕这些管道的结缔组织立体空间认识的生疏，也是一个重要原因。

　　4、围绕组织器官的结缔组织的分布：对于胰十二指肠手术中分离肠系膜上静脉与胰颈部的操作采用自上下的方法，除血管走向的原因外，另外一个出发点就是：胰腺上方与肠系膜静脉之间的结缔组织要比下方的略厚，而且更为疏松，分离较为容易[10]。

　　再举一个例子：对于肝门部的淋巴结来说，肝动脉和门静脉之间的淋巴组织是属于12A还12V呢？在大多数外科医生的心中可能并没有一个很清晰的概念。但假如你看过日本胃癌手术规约中关于此处淋巴结分组分站的立体示意图，你就会发现只有在门脉后方的淋巴组织是归于12V，围绕肝动脉周围的淋巴组织都归为12A。高桥孝先生在其著作中亦提到：真正有助于手术的是对围绕血管和神经的结缔组织的理解。

　　以上四个方面贯彻于外科手术始终，在进行直肠癌手术中我们经常担心损伤输尿管，尤其是左侧输尿管。可能会碰到在乙状结肠系膜找不到输尿管的情况，最终发现输尿管已经和乙状结肠系膜一起被游离起来了。出现这种情况的原因就是对立体解剖学知识的匮乏所致。再次翻开解剖学就会发现：输尿管位于肾前筋膜下方，而肠系膜下静脉位于腹膜和肾前筋膜之间，缺乏该方面的立体解剖学认识，误入肾前筋膜下方就会发生这样的错误。再例如在解剖肾门的操作中，我们常常要处理的三大管道：肾动脉、肾静脉和输尿管，它们的立体解剖是怎样的呢？从腹侧向背侧解剖其分布顺序是怎样的呢？从上方向下方解剖其顺序又是怎样的呢？你是否在手术前有一个清晰的认识呢！

　　实际工作中年轻医生掌握了以上几个方面的知识，是不是就能较好的完成手术了呢？我想对于较为复杂的肿瘤手术来讲仍是远远不够的。很多肿瘤长得比较大，在手术过程中往往推挤周围的组织，使得周围的血管组织正常空间关系发生变化。这就需要我们掌握扩展的立体解剖学知识，和在立体解剖学基础常更深入的解剖学层次的理解。以达到事半功倍的操作效果，同时又能减少副损伤。

　　参考文献：略

　　作者简介：

　　赵玉洲，普外科副主任医师，外科学博士。年毕业于郑州大学临床医学专业，擅长胃癌、结直肠癌、十二指肠癌及复杂腹盆腔肿瘤的外科手术和经皮内镜下胃空肠造口术，尤其对胃食管结合部癌采用创新外科技术治疗，大大提高手术切除的根治性和安全性。主要研究方向为：胃癌快速康复、联合人工血管置换的腹盆腔肿瘤切除手术、低位直肠癌保肛手术、胃肠道间质瘤综合治疗等。河南省直青年岗位能手、中华慈善总会胃肠道间质瘤（GIST）格列卫（甲磺酸伊马替尼）慈善捐助项目医生。中国癌症基金会索坦胃肠道间质瘤/肾癌索坦（苹果酸舒尼替尼）慈善捐助项目医生。中国癌症基金会胃癌（赫赛汀）慈善捐助项目助理医生。社会兼职：河南省抗癌协会胃癌专业委员会青年委员河南省抗癌协会大肠癌专业委员会青年委员河南省抗癌协会肠内肠外专业委员会副主任委员河南省抗癌协会肠内肠外专业青年委员会主任委员河南省胃肠间质瘤协作组秘书。曾获河南省直青年岗位能手称号。获得河南省医学新技术引进奖两项、河南省医学科学技术进步奖一项。负责河南省医学科技公关项目2项。以第一作者发表中华及国家级论文三十余篇，SCI论文两篇。

来源：普外科赵玉洲博士

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