百日复习第35日
急性阑尾炎
一、概述（常见病因）急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一。急性阑尾炎发病的主要原因是阑尾腔梗阻和细菌侵入阑尾壁。
1．临床可分为四种病理类型
（1）急性单纯性阑尾炎。
（2）急性化脓性阑尾炎。
（）坏疽性及穿孔性阑尾炎。
（4）阑尾周围脓肿。
2．急性阑尾炎的转归
（1）炎症消退：一部分单纯性阑尾炎经及时药物治疗后炎症消退。大部分将转为慢性阑尾炎，易复发。
（2）炎症局限化：化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。需用大量抗生素或中药治疗，治愈缓慢。
（）炎症扩散：阑尾炎症重，进展快，未及时手术切除，又未能被大网膜包裹局限，炎症扩散，发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等。
二、临床表现1．症状
（1）腹痛：多起于上腹部或脐周，为持续性钝痛，可有阵发性加剧；数小时后（6小时～8小时），腹痛转移并固定在右下腹，70%～80%急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点。盲肠后位阑尾炎在右侧腰部，盆腔位阑尾炎疼痛在耻骨上区，高位阑尾炎在右上腹部。单纯性阑尾炎表现为轻度腹痛或隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤降，腹痛可暂时减轻，但不久腹痛又会加重。
（2）胃肠道症状：恶心、呕吐常很早发生，早期的呕吐多为反射性，晚期的呕吐与腹膜炎有关。盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛症状；弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻。
（）全身症状：部分患者自觉全身疲乏，四肢无力或头痛、头晕。病程中发热，极少数患者出现寒战、高热，体温可升到40℃以上。早期乏力、头痛、发热等。急性单纯性阑尾炎，体温一般在7.5℃～8℃，化脓性阑尾炎体温可达8.5℃～9℃，坏疽穿孔性阑尾炎时体温可高达9℃～40℃。炎症加重时可有出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、高热。如发生门静脉炎可出现黄疸。
2．体征
（1）右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点一般是在麦氏点，可随阑尾位置的变化而改变，但压痛点固定。阑尾炎症渗出时，压痛的范围扩大。阑尾穿孔时，腹痛和压痛的范围可波及全腹，但仍以麦氏点压痛最明显。另外还有结肠充气试验、腰大肌试验和闭孔内肌试验。结肠充气试验（Rovsing征）：患者仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。腰大肌试验（psoas征）：患者左侧卧位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。闭孔内肌试验（obturator征）：患者仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。直肠指诊：阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直肠右前壁有触痛，如有直肠膀胱隐窝处积脓，直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感。
（2）腹膜刺激征：壁层腹膜受炎症刺激时出现防卫性反应，表现为右下腹反跳痛（Blumberg征）和腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。右下腹麦氏点压痛是最常见、最重要的体征。
（）腹部包块阑尾周围脓肿形成时，部分患者可于右下腹触到包块。
．实验室检查多数急性阑尾炎患者的白细胞计数及中性粒细胞比例增高，并可发生核左移。部分单纯性阑尾炎患者特别是老年患者，白细胞可无明显升高。尿检查一般无阳性发现，炎性阑尾靠近输尿管或膀胱时，尿中可有少量红细胞。
三、诊断与鉴别诊断1．诊断临床诊断主要依靠病史、临床症状、体检、实验室检验和影像学检查。
常用的实验室检验和影像学检查：
（1）血常规检查：白细胞总数和中性粒细胞可有不同程度的升高。
（2）尿常规化验：多数患者正常，但炎症刺激到输尿管和膀胱时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。
（）X线检查：合并弥漫性腹膜炎时，为除外溃疡穿孔、急性绞窄性肠梗阻，立位腹部平片是必要的。
（4）腹部B超检查：病程较长者应行右下腹B超检查，了解是否有炎性包块及脓肿存在。
2．鉴别诊断许多急腹症的症状和体征与急性阑尾炎相似，需鉴别。
（1）胃十二指肠溃疡并穿孔：腹痛发生突然或突然加重，开始就达到最严重的程度。约50%的患者有消化性溃疡病史以及近期溃疡病加重的表现，查体除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，肌紧张往往更为明显，肝浊音界缩小或消失，胸腹部X线检查如发现膈下有游离气体，则有助于鉴别诊断。
（2）右侧输尿管结石：多为右下腹绞痛，向会阴部和外生殖器放射，右侧肾区通常有叩击疼痛，沿右侧输尿管压痛。尿检通常可查到大量红细胞。腹部X线平片可发现阳性结石影，超声检查可发现右侧肾盂积水及输尿管扩张。
（）妇产科疾病：育龄妇女尤其要注意。宫外孕有停经史及阴道不规则出血史，突然下腹痛，有急性失血症状和腹腔内出血的体征。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂临床表现与宫外孕相似，但病情较轻，多发病于排卵期或月经中期以后。急性输卵管炎和急性盆腔炎常有脓性白带和盆腔对称性压痛。卵巢囊肿蒂扭转可有明显而剧烈的腹痛，可触及痛性肿块。
（4）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常有上呼吸道感染史或症状，先发生高热，后有腹痛或两者同时出现。无转移性痛特征，范围较广且不固定，患者左侧卧位时压痛部位可向内侧偏移。
（5）其他：如右下叶肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、急性胆囊炎等。
四、治疗原则1．手术治疗绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。
（1）急性单纯性阑尾炎条件允许时可先行非手术治疗，但必须仔细观察，如病情有进展应及时中转手术。经非手术治疗后，可能遗留有阑尾腔的狭窄，且再次急性发作的机会很大。
（2）化脓性、穿孔性阑尾炎原则上应立即实施急诊手术，行阑尾切除术，术后应积极抗感染，预防并发症。
（）发病已数日且合并炎性包块的阑尾炎暂行保守治疗，促进炎症的尽快恢复，待～6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。
（4）高龄患者，小儿及妊娠期急性阑尾炎，原则上应急诊手术。
2．非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，患者不接受手术治疗或客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗。也可经肛门直肠内给予抗生素栓剂。
如果觉得好，请转发，分享给更多人
张博士医考中心
- 上一篇文章： 第12期手术视频分享腹腔镜根治性右半
- 下一篇文章： 二甲双胍有一天将用于治疗恶性肿瘤
