结直肠癌腹膜转移的克星腹腔热灌注化疗的
晚期结直肠癌极易浸润浆膜，形成腹腔种植转移，并引起恶性腹水。临床上处理棘手，疗效不满意。尽管部分患者可以行根治性手术和术后全身性化疗，但由于存在“腹膜—血浆屏障”，术后全身化疗时进入腹腔内的化疗药甚少，对腹腔内游离癌细胞作用有限，故其治疗失败的主要原因仍然为腹腔内播散。近年发展起来的腹腔热灌注化疗（hyperthermicintraperitonealperoperativechemotherapy,HIPEC)技术是治疗进展期结直肠癌腹膜转移的好方法，因为它能有效地降低腹腔内复发及转移率。在年的ASCOGI（美国临床肿瘤学会-胃肠道肿瘤研讨会）上专门设立了腹腔热灌注化疗是否用于肠癌腹膜转移的辩论专场，德国Regensberg大学的HansJ.Schlitt教授作为正方辩手发表了精彩的汇报，会后，我们特邀HansJ.Schlitt教授进行现场专访。
肿瘤瞭望：您能介绍一下腹腔热灌注化疗的概念和临床常用的腹腔热灌注化疗药物吗？
HansJ.Schlitt教授：腹腔热灌注治疗是腹膜癌患者的重要治疗手段之一。一般来说，腹膜癌患者的治疗主要包括两种：第一步是手术清除所有可见的肿瘤，可以称之为完全减瘤术，也是非常关键的一步。然而如果患者表现为广泛性肿瘤浸润，那么就会有许多肿瘤细胞残留在腹腔内。为了完全消灭这些肿瘤细胞，就需要进行第二步，即在同一手术期间进行腹膜热灌注化疗。HIPEC是将化疗药物与大容量灌注液混合加热后，持续循环恒温灌注入患者腹腔内，并维持一定的时间，通过热化疗的协同作用和大容量灌注冲刷作用有效地杀灭和清除腹腔内残留的癌细胞和微小转移灶，预防和治疗腹膜转移癌。热效应与化疗药物有协同作用，当温度加热到42-43℃时明显增强肿瘤细胞对化疗的敏感性。很多传统的化疗药物如丝裂霉素C已被许多临床中心长期用于进行腹腔热灌注化疗，并且目前仍在使用，现在奥沙利铂或顺铂也被越来越多地用于腹腔热灌注化疗。
肿瘤瞭望：哪些患者适合进行腹腔热灌注化疗？
HansJ.Schlitt教授：就结直肠癌患者而言，我认为适合该治疗方案的患者必须满足某些特征。首先，腹膜癌的扩展程度不能太大，目前有一种量化腹膜癌发病程度的方法，被称为腹膜癌指数PCI，该指数十年前就已经提出，主要是将腹部分为13个区，然后观察各个区域是否存在腹膜癌性病变，再结合每个区域内病灶的大小进行相加计分（小结节、中等大小结节或大结节依次为0~3分）。如果PCI低于15或在某些情况下低于20，那么该患者的预后较好，比较适用于完全细胞减灭术和HIPEC。如果患者的PCI为35，那就绝对不适用于腹腔热灌注化疗，因为患者无法从中受益。此外，存在任何腹膜转移之外其他转移病灶如肝转移的患者也不适用于该治疗方法。如果存在肝转移，则需要进行讨论患者是否仍然适用于腹腔热灌注化疗，如果患者存在5个以上肝转移病变，则患者肯定不适合该治疗。
肿瘤瞭望：在大会上有关于腹腔热灌注化疗是否可以用于转移性结直肠癌患者的辩论，您作为正方的主要论据是什么？您对手的主要观点如何呢？
HansJ.Schlitt教授：反方的主要论点是，我们没有真正可靠的证据表明除了手术灭瘤术外，HIPEC与高强度全身化疗相比，具有重要的疗效，这显然是正确的。目前有一项研究正在进行当中，它入组了一些已经进行了完全减瘤术的患者，随机接受HIPEC或仅进行全身治疗。还有2年我们才能得到该研究的结果，虽然它的临床意义可能并不是很大，因为这是一个多中心研究，每个中心使用不同类型的化疗，且化疗的浓度、温度和时间都可能存在差异，因此并不能完全解决该问题。到目前为止，我认为腹腔热灌注化疗用于一些高度选择的人群效果还是很不错的，5年生存率约50％，类似于肝转移患者。临床中如果患者具有肝转移，那么医生还是会尽可能地给予患者手术治疗。同样地，对于一些腹膜癌亚组患者，通过减瘤术+术中术后的腹腔热灌注化疗(CRS+HIPEC)还是可以实现较好的预后。因此，在没有明确数据表明HIPEC无效的情况下，我们不会放弃HIPEC，因为这可能让患者的预后更糟。
肿瘤瞭望：临床上在应用腹腔热灌注化疗时，我们面临哪些挑战？
HansJ.Schlitt教授：值得注意的是，腹膜癌病变和结直肠癌的发病率很高，且面临诊断不足的困境，因为它们在手术前很难诊断。如果不是非常广泛的病变，CT扫描通常很难发现。如果只是在腹膜表面或肠表面上有非常小的结节，那么CT、PET或MRI都很难观察到，因此只有在做腹腔镜检查或开腹手术时才能发现。许多腹膜癌的诊断仅在手术期间才能发现，而大部分结直肠医院而不是在肿瘤中心进行的。那么问题来了，如果外科医生打开腹腔并且发现腹膜病变，那么他下一步该怎么办呢？如果他不知道治疗流程的话，他可能只是关闭腹腔，并转给内科医生进行姑息治疗，不得不说这是一个遗憾，因为这个病人可能还有治愈的机会。所以，我认为全国各地的内外科肿瘤专家都应该重视并理解HIPEC的概念，知道腹膜癌病变的治疗流程，这样才能使更多的具有腹膜转移的患者从中受益。
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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