微创进展腹腔镜下胃肠道间质瘤切除术

题：腹腔镜手术治疗多个胃肠道间质瘤的手术经验（作者Nicolade’Angelis等）。

摘要：

胃肠道间质肿瘤是一种交界性肿瘤，病变来源于Cajal间质细胞或他们的干细胞样前体。一般来说,胃肠道间质肿瘤具有特定c-KIT基因突变。估计胃肠道间质肿瘤的发病率约为10-20/人，主要发生在50岁以上人群。大多数的胃肠道间质肿瘤是单发的。然而，多病灶的胃肠道间质肿瘤也已经有观察到，特别是在儿童。法国Henri-Mondor医院消化道疾病中心和肝脏移植中心的Nicolade’Angelis等报告了两个不寻常的成人病例，两例患者均接受腹腔镜手术治疗。其中第一例患者的肿块一个位于胃底，另外一个孤立的小肿瘤位于胃后壁胃小弯处。组织病理学检查证实为胃肠道间质肿瘤，伴c-KIT突变阳性。遂行完全腹腔镜下胃切除术。第二例患者的肿块位于胃底和胃大弯，遂行腹腔镜下部分胃切除术。两个手术是成功的，无并发症，手术后三到五年无复发。

背景

胃肠道间质肿瘤是指肿瘤细胞来源于间质的胃肠道肿瘤，大约占了胃肠道恶性肿瘤的0.1%-3%。胃肠道间质肿瘤更频繁地发生在胃里(60%-70%)，其次是小肠(20%-30%)，结肠和直肠(5%)，食管(少于5%)。

在大多数情况下,胃肠道间质肿瘤来源于间质细胞Cajal，通过一个复杂的细胞网络调节胃肠动力或肠系膜、网膜的间充质干细胞，而这些细胞能够转变成恶性表型,表达原癌基因c-Kit（CD）以及血小板源性生长因子受体A(PDGFRA)。

较小的胃肠道间质肿瘤(直径小于50px)通常无症状，一般在对其他不相关的疾病进行检查时发现。相反的，对于较大的胃肠道间质肿瘤(直径大于50px)，一般症状和体征明显，包括恶心、呕吐、异常的腹痛、梗阻、腹部包块、贫血和黑便等。诊断和分期通常是基于腹部超声（B超）、电脑断层扫描(CT)和/或磁共振成像(MRI)。

临床上，胃肠道间质肿瘤的恶性程度表现不一，五年生存率取决于肿瘤大小、细胞有丝分裂指数(有丝分裂计数/50，HPFs分区)和肿瘤位置，范围从35%-65%。此外，50%的胃肠道间质肿瘤可能有转移，转移的最常见部位为腹膜、肝脏。超过95%的胃肠道间质肿瘤是单发。然而，个案报道和小样本临床研究显示，多发病变一般局限于家族性或儿童，并且常伴有其他疾病，如1型神经纤维瘤病、vonRecklinghausen疾病和卡尼综合征。

完整的手术切除是胃肠道间质肿瘤唯一的治疗手段。然而，最近引入的特异的病因靶向治疗（KIT酪氨酸激酶抑制剂，甲磺酸伊马替尼(格列卫，诺华，法国)）能够使未行完整手术切除的姑息治疗患者症状显著改善，它已经成功地用于具有肿瘤复发高风险患者的辅助治疗。

病例报告

法国Henri-Mondor医院的消化道疾病中心和肝脏移植中心的Nicolade’Angelis等报告了2例不同寻常的多发胃肠道间质肿瘤病例。

病例1：

患者女性，59岁，既往有高血压病史，乳腺癌和II型糖尿病史。因为三个月来腹痛、吞咽困难、体重减轻(约13kg)和疲劳就诊。胃肠病学医生要求其做进一步检查。食管胃镜检查提示胃窦部慢性胃炎，胃体一个息肉状病变，提示胃肠道间质肿瘤（图1a）。行CT扫描做进一步诊断和分期。CT显示肿瘤位于贲门区，大小为px×px×px，未伴远处转移（图1b）。超声内镜引导下行细针穿刺活检(EUS-FNA)，证实肿瘤的存在（图1c）。但是免疫组织化学未显示胃肠道间质肿瘤的特异性指标。血清肿瘤标记物(CA，CA，CEA和CA)呈阴性。

图1：病例报告1的影像检查：a.病例报告1.食管胃镜显示胃底息肉状病变，提示胃肠道间质肿瘤的可能。b.病例报告1.CT扫描成像：肿瘤位于贲门下8×7×px，不伴远处淋巴结转移.c.病例报告1.超声内镜针吸活组织检查(EUS-FNA)成像，可视化的胃肿瘤.d.病例报告1.多发胃肠道间质肿瘤的示意图，肿瘤1.7×6×px，胃息肉样病变。肿瘤2.术中发现,2.5×1×25px,位于胃后壁胃小弯处；

患者接受腹腔镜手术，行部分胃切除。然而，术中腹腔镜超声检查发现另一个孤立的病变，位于胃后壁胃小弯处(图1d)。因此，由于解剖学原因改变手术计划，行腹腔镜下全胃切除术，Roux-en-Y重建消化道。

组织病理学和免疫组织化学检查显示两个孤立的肿块(px×px×px和62.5px×25px×25px)均为c-kit和CD34阳性，但是SMMA和PDGFRA阴性。在其中一个病变中发现KIT基因的第11个外显子发生突变。在第一个肿瘤中，有丝分裂数为2-4/50HPF；第二个肿瘤中，有丝分裂数为5/50HPF。切缘级别为R0，肿瘤的淋巴结无转移(0/34)。术后患者未诉明显不适，术后第14天出院。建议给予新辅助化疗，格列卫mg/d共12个月。经过五年的随访，病人无论是临床和放射学检查都提示未复发。

病例2：

患者女性，62岁，因为腹痛、慢性腹泻、黑便和体重明显减轻(大约7kg)就诊。食管胃镜检查提示胃底部一个息肉性改变，提示胃肠道间质瘤可能。CT扫描进一步明确诊断和分期。CT证实胃底肿块(px×px×62.5px)，同时发现另一个位于胃大弯的肿块(62.5px×37.5px×25px)(图2a、b)。没有迹象表明伴远处转移。对两个肿块行EUS-FNA。免疫组织化学显示为多发的胃肠道间质肿瘤。

图2：病例报告2的影像检查：a.病例报告2.CT扫描成像：肿瘤边界（红色箭头所示）分别为6×5×62.5px和2.5×1.5×25px.b病例报告2.多发性胃肠道间质肿瘤的位置:肿瘤1位于胃底6×5×62.5px，而肿瘤2突出于胃体位于胃大弯2.5×1.5×25px。

患者接受腹腔镜下胃部分切除术。

组织病理学和免疫组织化学检查显示两个孤立的肿块(.5px×px×62.5px和50px×25px×25px)均为c-kitCD34阳性，但是SMMA阴性。在第一个肿瘤中发现KIT基因第9和第11号外显子发生突变，而第二个肿瘤KIT基因的第9号外显子发生了基因突变。在第一个肿瘤中，有丝分裂数为3/50HPF，在第二个肿瘤中，有丝分裂数为2/50HPF。手术切缘阴性(R0)，术后患者未诉不适，第六天出院。患者术后第一天开始给予新辅助化疗，方案为格列卫mg/d共12个月。经过五年的随访，病人无论是临床和放射学检查都提示未复发。

讨论

胃肠道间质肿瘤是一种罕见的胃肠道肿瘤，主要为单发。法国Henri-Mondor医院的消化道疾病中心和肝脏移植中心的Nicolade’Angelis等报告了两个不同寻常的病例。这两个病例是从Nicolade’Angelis医院5年到年连续就诊的48个胃肠道间质肿瘤中挑选出来的。Nicolade’Angelis等认为，这是9年由GolabekDropiewska和他的同事发表的成人多发胃肠道间质瘤之后唯一的一篇文献报道。

Nicolade’Angelis等发现，这2例患者没有家族史依据，也没有胃肠道间质瘤相关综合征的诊断,没有任何从单一原发灶转移扩散的迹象。此外，组织病理学检测和免疫组织化学的分析支持胃肠道多发间质瘤的诊断。特别是近端胃和接近近端胃的肿瘤KIT突变不一致，提示了不同的病因导致了这种多发间质瘤的发生。据文献报道，大多数(大约79%)多病灶的病例，c-kit+和CD34+表型伴有不同的外显子9和11两处突变表型。在多个突变的情况下,他们可能是主要的或者更频繁导致二次突变。而这一事件是孤立的和随机发生于胃肠道间质肿瘤细胞。

手术治疗是直径2cm且未伴转移的胃肠道间质肿瘤的标准处理手段，推荐保证25px切缘来完整切除，并保持肿瘤完整（R0切除）。对于胃肠道间质肿瘤的手术，腹腔镜是一种安全的选择。然而，腹腔镜手术的适应证是否受肿瘤大小和位置的限制尚值得商榷。

在术前进行影像学评估是非常重要的。最初采用胃镜和腹部超声。对于手术可切除的胃肠道间质肿瘤，EUS-FNA和CT扫描有助于解剖学和组织病理学分析，并排除潜在的转移扩散。CT扫描对小的肿瘤可能有局限性，而对较大肿瘤有较好的特异性和敏感性。在肝转移存在的情况下，MRI有助于确定肿瘤与邻近器官的关系。

在病例报告1中，Nicolade’Angelis等根据不同的成像技术得到了不同的诊断结果。但是只有第一个较大的胃肠道间质肿瘤才能被正确地检测到。第二个较小的肿瘤，甚至连EUS-FNA也不能确定。在术中，Nicolade’Angelis等利用腹腔镜超声评估肿瘤和贲门之间的关系。这个检查发现胃后壁中接近贲门的另一个小病灶的存在。由于发现的肿瘤和胃食管交接处(GE)25px，需行全胃切除手术，,以保证R0切除。此外，Nicolade’Angelis等进行了大量的淋巴清扫术，尽管这个操作一般不做推荐，但是因为Nicolade’Angelis等不知道第二个肿瘤的性质。

在病例报告2中，正确的术前诊断明确了胃大弯肿瘤的位置，Nicolade’Angelis等进行了腹腔镜下部分胃切除术，这种手术侵袭性小，而手术恢复快。

在这2例患者，不论肿瘤大小和肿瘤的位置，腹腔镜的方法是首选的。患者体位和trocars的放置位置也类似于腹腔镜早期胃癌症手术。Nicolade’Angelis等进行术中腹腔镜超声系统检查，找到另一小病灶。对于这种情况，如果需要，可行术中内镜来行手术切除。

结论

总之，本文介绍了手术治疗两个不同寻常的胃肠道多发的间质肿瘤。无论肿瘤大小和位置，只要操作的外科医生技术熟练，腹腔镜的方法被证实是安全有效的。

来源：医院普外科

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