乳腺癌每周病例讨论第二十四期左乳腺癌

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01

病史及资料

患者，女，58岁，已停经

-1发现左乳结节，-4-22我院穿刺病理：“左乳穿刺”浸润性癌。免疫组化：ER(弱，3%)，PR(弱，30%)，HER2(0)，P63(-)，Calponin(-)，E-cadherin(-)，Ki67(30%)，CEA(+)，cdx-2(-)，GATA-3(-)，CK20(-)，Villin(-)，P(+)，CK(+)，GCDFP-15(+)，结合HE切片，符合浸润性小叶癌，请结合临床。当时患者未立即住院手术。

-6-29在我院行左乳癌改良根治术。术后病理：符合浸润性小叶癌（5×4×2cm），多形性。脉管内可见癌栓，间质散在钙化及少量淋巴细胞反应。“左乳第3站淋巴结”（2/2）、“左锁骨下淋巴结”（2/3）及腋下淋巴结（9/10）见癌转移。乳头、剥离面、“左胸肌间淋巴结”为脂肪组织、“左腋窝淋巴结”为脂肪组织均阴性。免疫组化：ER(+5%)，PR(+5%)，HER-2(1+)，E-cadherin(-)，Ki-67(65%+)，PD-1(-)，EGFR(-)，c-myc(5%+)。肌上皮：P63(-)，Calponin(-)。酶标结果符合浸润性小叶癌，多形性。FISH（-）。

术后患者拒绝行任何治疗及术后复查。

?既往史：患者于-6-8在我院行腹腔镜下直肠根治术（DIXONS）。术后病理：“乙状结肠”乳头状管状腺癌II级（隆起型，6×5×0.5cm），侵至全层。“上、下切缘”、肿瘤平面肠壁淋巴结（0/15）、“第组淋巴结”（0/1）、“第组淋巴结”（0/1）、“第组淋巴结”（0/2）均阴性。免疫组化：CK7(-)，CK20(+)，KI-67(90%+)，P53(-)，VILLIN(+)，CDX-2(+)，MUC4(-)，CEA(+)。“乙状结肠”乳头状管状腺癌II级对KRAS基因第12、13密码子常见突变热点（包括Gly12Asp、Gly12Ala、Gly12Val、Gly12Ser、Gly12Arg、Gly12Cys、Gly13Asp）检测报告：上述位点未见突变。对BRAF基因常见突变热点（VE）检测报告：上述位点未见突变。术后化疗3次，方案不详。

本阶段小结

患者先后被诊断为乙状结肠癌和左乳腺癌，系双原发疾病。就乳腺癌而言，患者为luminalB型乳腺癌，根据AJCC第8版分期标准，其解剖学病理分期为pT3N3M0IIIC期。无论是参照NCCN乳腺癌指南[1]及StGallen乳腺癌专家共识[2]等国际标准，还是借鉴中国抗癌协会乳腺癌诊治指南[3]或中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南[4]等国内标准，该患者因术后具有高危复发风险，均需推荐其接受术后辅助化疗、辅助放疗和辅助内分泌治疗。但患者拒绝接受任何术后治疗。

02

病史及治疗续

-9发现左颈部淋巴结肿大。

-9-22我院胸部CT：左乳术后改变，左上胸壁软组织影增厚、紊乱、密度不均，请结合临床、随访；两肺少许条索灶，两侧胸膜局部增厚；扫及肝脏局部稍低密度灶，左肾盂内斑片脂肪密度影，请结合腹部相关检查。

-9-28我院骨扫描：1.T11、右侧髂骨显像剂浓聚灶，考虑肿瘤转移可能，建议密切随访。2.左侧骶髂关节显像剂浓聚灶，建议随访。3.右侧趾跖关节退变。（见图1）

-9-29外院左颈部结节穿刺病理：见异形细胞，倾向癌。

-10-5我院钼靶：右侧乳腺增生症（BI-RADS.2）。右侧腋下较大淋巴结。

-10-10外院肿瘤指标：AFP、CA、CEA、CA、CA均正常。

-10-12外院PET-CT：左侧胸壁及同侧腋窝软组织增厚，片状FDG代谢增高，左颈部、锁骨上淋巴结转移，肝、多处骨转移。

-12-1在我院行左胸壁肿块切除术。术后病理：“左胸壁肿块”低分化癌，结合病史及酶标，可符合浸润性小叶癌复发。免疫组化：p(核、浆+)，CK(+)，ER(1%)，PR(1%)，ki-67(40%)，HER-2(1+)，CD10(-)，P63(-)，GCDFP15(+)，E-Cadherin(-)。

-12-3开始行唑来膦酸治疗，每月一次至今。

-12-13我院上腹部MRI：较之.6.29前片肝右叶近膈顶处新现一枚不规则结节影，结合病史，考虑转移瘤可能大，请结合临床相关检查、随访；肝左外叶及右后叶血管瘤考虑，与前片相仿；左侧肾盏片状脂性密度灶，请结合其他检查。扫及左乳术后缺如，左侧胸壁略水肿。（见图2）

-12-14我院头颅MRI：双侧额叶皮层下少许腔隙灶。

-12-11开始在我院行DP（紫杉醇mgd1,8,15,22+顺铂35mgd1,8,15，每28天一个疗程）方案化疗，至-2-2已完成2个疗程化疗。

图17-9-28我院骨扫描图像

图2-12-13我院上腹部MRI图像

本阶段小结

该患者在左乳腺癌手术15个月后出现全身多处复发转移，由于患者系双原发疾病，需首先明确复发转移灶的来源是乳腺抑或是乙状结肠。左胸壁病灶活检病理结果提示为乳腺癌来源，从一元论角度考虑为乳腺癌复发转移，因此后续制定了针对乳腺癌的一线解救治疗方案。

03

病史及治疗续

-1-31我院胸部CT：左上胸壁软组织影增厚、紊乱、密度不均，较前（-9-22）相仿，两肺少许条索灶，两侧胸膜局部增厚，扫及肝脏近膈顶结节，较前（-9-22）明显增大，肿瘤性病变待排，左肾盂内斑片脂肪密度影。

-2-1我院上腹部MRI：肝右叶近膈顶处一枚不规则结节影，较前片-12-13增大，结合病史考虑转移瘤，请结合临床、密切随访。肝左外叶及右后叶血管瘤，与前片相仿，左侧肾盏片状脂性密度灶。左侧胸壁略水肿。（见图3）

-2-6在我院介入科行肝脏穿刺，穿刺病理：“3”腺癌伴大片坏死，符合转移性肠腺癌，“1”伴极少量腺癌成分。

图3-2-1我院上腹部MRI图像

本阶段小结

该患者经过两个疗程DP方案解救化疗后，胸壁复发病灶和胸椎转移病灶均较前相仿，然而肝脏转移病灶则明显增大，即不同部位的病灶呈现出对DP方案的疗效不一致性。虽然临床实践中确实存在相同组织来源但不同的复发转移灶（无论是位于不同器官还是同一器官内）对某一治疗方案疗效不一致的现象，但考虑到患者具有双原发肿瘤，且结合既往DP方案的治疗经验，经我院乳腺癌MDT团队讨论后认为有必要确认肝脏转移病灶的来源。穿刺病理结果则证实肝脏转移病灶来源于乙状结肠癌。由此可见，该患者的复发转移病灶来源于两个原发部位。由于肝脏转移病灶较胸壁复发灶和胸椎转移灶更为重要，因此后续需制定针对乙状结肠癌转移的治疗方案或兼顾乙状结肠癌和乳腺癌转移的治疗方案。

诊疗过程简要总结

病例点评

该患者乳腺癌病理类型较为特殊，为浸润性小叶癌（invasivelobularcarcinoma，ILC）。该种病理类型是浸润性乳腺癌中第二常见类型，约占浸润性乳腺癌的5-15%。ILC在转移途径上与浸润性导管癌（invasiveductalcarcinoma，IDC）有所不同。IDC常见的肺、肝和脑实质转移在ILC中相对少见，而ILC易转移至软脑膜、腹膜表面、腹膜后、胃肠道、生殖器官和骨。在系统治疗方面，有文献报道ILC的新辅助或辅助化疗效果劣于IDC[5-8]，而BIG1-98试验结果显示，与IDC相比，ILC更易从来曲唑辅助内分泌治疗中获益[9]。

该患者的一线解救治疗采用的是DP方案。DP方案在我们前期的II期新辅助治疗临床试验中显现出较好疗效，luminal型、三阴性和HER2阳性乳腺癌患者的病理完全缓解率分别为24.7%、64.7%和52.4%，且无一例患者出现疾病进展[10]。因此，我们将该方案借鉴到晚期乳腺癌患者的解救治疗中。

另外，当遇到此类双原发肿瘤患者出现可疑复发转移灶时，不仅应建议进行可疑病灶活检明确组织来源，而且应强烈建议进行不同部位病灶的组织活检以排除不同来源可能。

参考文献

1.NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)ClinicalPracticeGuidelinesinOncologyforBreastcancer(Version2.)[

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