DRG学习篇DRG入组剖析三
问题案例
案例1
主要诊断：乙状结肠恶性肿瘤（C18.7）
其他诊断：结肠息肉（K63.5）
主要手术：腹腔镜下乙状结肠部分切除术（17.36）
其他手术：腹腔镜腹腔淋巴结清扫术（40.59）
案例2
主要诊断：乙状结肠恶性肿瘤（C18.7）
主要手术：腹腔镜下乙状结肠病损切除术（45.x）
其他手术：使用或应用粘连屏障物（99.77）
不同DRG分组器入组情况
问题剖析：
（一）乙状结肠部分切除术和病损切除术区别。
乙状结肠是位于降结肠与直肠（直肠是自肛缘起向上15cm的一段大肠）之间的一段结肠，在盆腔内，起于降结肠下端，向下行于第三骶椎前方，中线两侧，止于直肠，长度平均约25-40cm。
病损切除术一般指局部病损处的切除，范围很小。恶性肿瘤的切除术，其内涵不仅是局部病变的切除，而是行器官的部分切除乃至某器官的全部切除术。一般肿瘤切除术的手术范围由小到大排序：1.病损切除术；2.部分切除术；3.全部切除术根治性切除；4.扩大根治性切除。因此，从切除范围上，乙状结肠部分切除术要多于乙状结肠病损切除术，后者仅能入小肠、大肠的小手术组。
（二）临床书写问题。
病历记载：案例1患者近日于当地镜检后发现溃疡及息肉，现为进一步诊治来我院，门诊以“结肠肿物”收入院，完善相关检查后明确诊断为乙状结肠癌，行“腹腔镜下乙状结肠癌根治术”。案例2患者因大便带血2个月入我院门诊就诊，以“乙状结肠癌”收入院，行“腹腔镜下乙状结肠病损切除术”。
两个案例主要诊断均为乙状结肠癌，主要手术为针对恶性肿瘤的手术。案例2临床医师在书写病案首页和手术记录实施手术名称时，误将术式写为“腹腔镜下乙状结肠病损切除术”。手术记录中已明确记录行“乙状结肠癌根治术”，切除了包括肿瘤的乙状结肠、相连的部分直肠及其系膜淋巴组织，因此案例2实际术式应为腹腔镜下乙状结肠恶性肿瘤和黏连的部分直肠切除术（17.31），也应进入小肠、大肠，直肠的大手术组。
（三）关于其他手术与操作。
注意其他手术与操作书写：1.有无其它相邻组织的附带切除；2.有无周围淋巴结清扫；3.有无器官功能重建和形成。
提醒编码员仔细阅读手术记录，明确手术主要范围，如案例2，在腹腔镜下乙状结肠恶性肿瘤和黏连的部分直肠切除术（17.31）的基础上，还应另编码相应吻合术(45.94)及淋巴结清扫术（40.59）。
END
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