美国护士的苦辣酸甜

导语：做护士一定要有一颗宽厚仁爱的心；有一张温柔同情的嘴；有一双耐心细致的眼；有一对灵敏鉴别的耳；有一个清醒分析的头脑。你才能真正做好自己，做个名副其实的天使，没有这样的心里准备就不要挑战自己，病人的生命在我们手里。

说起护士，亚裔人对此行业褒贬不一，在中国人眼里可能被视为打针吃药服侍人的工作，在菲律宾人眼里却自豪高尚，洋洋得意。菲律宾以劳务输出为国民为荣，不说世界各地有多少菲佣，医院，菲律宾护士就占了六成以上。在美国当前找工作不容乐观的情况下，许多人认为做护士工作稳定，收入不菲。因此，在美国，也有越来越多的中国家长鼓励自己孩子读护士。

美国护士分三类：

助理护士licensedvocationalnurses，LVNs。这些人进入nursingprogram前通常已完成解剖、生理和药物学及进行实用病人护理两年制的训练。在病房他们从事的工作非常有限，一般只能发放口服药，不能碰静脉药物，除非再去拿静脉注射证书，只作简单伤口处理。而我院的病房现已不用LVN，但在门诊诊所他们的用武之地大大增加，就拿眼科来说，从收集简单个人史到视力测量，从扩瞳到setup青光眼测压，一系例检查由LVN带您走过；在nursinghome其实际需要量和实践程度也远远大于病房。若他们执行复杂的医疗程序，都必须在注册护士或医生的监督下进行。

注册护士Registerednurses，RNs。是美国最大的医疗保健劳工，由于非常短缺，拿到注册护士执照可以直接申请绿卡。我要重点谈的就是注册护士。注册护士可以是二年Associate学位，也有本科四年制文凭。当然各个部门RN工作是截然不同的，门诊一个RN带着一组LVN自成体系，RN自然就是小组的领导，负责决策安排。急诊室RN独挡一面，医院，一个医生8张床位3个RN，病人急腹症来了ER，一系例Lab和X－Ray，CTProcedure都已由RN开出，RN先斩后奏，常用止痛药toradol也已握在针筒就等着医生就范签医嘱了。

病房里Tele,M/SRN最多见，注册护士负责临床常见病:如胸膜炎，败血症或心绞痛等等而这些病人是在心电监护仪下观察的；一般肠炎，阑尾炎及普通手术都不需要cardiacmonitor。通常RN经过特别训练可以有一技之长，如CCRN:有经验的lCU护士；OncolongyRN：给肿瘤病人做化疗护士；RadiologyRN:在荧光屏下做定位穿刺的护士;SurgeryRN:台上台下与医生配合一体的护士；NeurologyRN:照顾中风病人做神经和神志检查的护士；ETRN:专做病人各种疑难伤口和压疮治疗的护士；ObstetricsRN:医院里最快乐的病人，产后母婴的护士；PediatricsRN：与我们下一代打交道的有着童真的护士；PainmanagementRN:专给病人打脊神经封闭的护士；GIRN:配合消化道医生胃肠镜检查的护士；DialysisRN：血透(HD)或腹透(CAPD)洗肾护士……其实临床有多少医生的speciallist就有多少相应的RN职位。（编者语：美国的专科护士之所以有如此发展，与其医疗体制是分不开的。医院的医生一般采取签约制，很少坐班，平时一般在自己的门诊工作，医院的主人，必然要承担一部分本来属于医生的责任。此外，护士的人力成本毕竟比医生低，如果能够通过训练用护士替代一部分医生的工作，医院来说，是节约人力成本的。）

高级实践注册护士Advancedpracticeregisterednurses，APRNs。拥有硕士或博士学位的护士，也可以由RN通过认证考试充当护士助产士（CNM），执业护士（NP），临床护理专家（CNS）或注册护士麻醉师（CRNA）。在美国医生缺乏的今天，他们的用武之地在于看预约门诊如在外科行门诊小手术，患者臀部长了一个良性肌瘤，手臂有个圆滑脂肪瘤可由NP直接拿掉；在妇产科papsmear由NP来做；在内科门诊如糖尿病、心衰复诊一般都是由这些训练有素的护士跟着随访和给予处方及lectureeducation。

没人会稀罕你在国内是医生，国内医生在美国是不能直接考护士的，必须重蹈覆辙再读护士让美国人认可。在我印象中，读书不难，考RN执照也不具挑战性，而实际工作却是药材店里的揩台布，揩来揩去都是苦，令我真正感到RN这份工资不低的劳工活为什么美国人毫无兴趣而专找我等人落井下石。

美国人对生命的尊重是一切的首位，医院住院病人一开始的命运就交到了护士手里可见护士使命感责无旁贷。护士和医生的training是不一样的，刚做护士时我为病房里没有医生很不习惯也走不出迷思。我认为美国的RN很像国内的住院医师。入院病人从头到脚的assessment由RN做出后再打电话给医生，包括汇报所有的临床辅助检查，然后听医嘱。首先注意到病人情况变化的是护士，首先听到病人主诉的也是护士。实践告诉我一个能干尽职的护士直接观察力和经验在与病人和医生的沟通中实在太重要了。

有慢性COPD病人住院，氧气只能用到每分钟3升，氧分压也许只有90％，胸腹肌式的呼吸困难看了令人难受，有经验的护士知道那是病人二氧化碳刺激式呼吸不必调高氧气，若是护士给病人增加氧气，纯氧抑制了病人呼吸中枢，病人马上给你颜色看，如果cyanosis就只有callcodeblue等着intubation了。

半结肠切除术后，病人在PCApump上(病人自己控制疼痛的药物泵），突然出现神志不清，呼吸减慢，血压骤落，氧分压下降，有经验的护士一看就知道这是narcoticoverdose赶快stoppainpump给narcotic拮抗剂，病人可以马上起死回生。而搞不清楚病人状况的护士还在遵循着医嘱做着心电图、ABG（动脉血气分析）和胸片，这样的病人能等吗？下一分钟可能就要callcodeblue了。

早些年，有位年轻的气胸病人插着胸腔引流管入院，病人烦燥不已，不断打铃反复主诉胸痛,有个床位“天才”护士把胸腔引流管接到suction90mmhg以上，立即复查胸片，那侧本来压缩30％的气胸，马上显示间质性肺不张，如果护士不做incidentreport，估计再有经验的医生都解释不了这种临床征象。现在加州所有胸腔管都是watersealed任凭护士再怎样“天才”都不会有这种低级错误发生。

美国住院病房RN独当一面：护士是第一时间在病人身边观查病情变化，倾听病人主诉，从生命体征到cardiacmonitor,从neurocheck到血糖变化，收集实验报告和各项辅助检查资料再把所有综合信息反馈给医生，医生给出医嘱并由护士执行。病房里护士就是医生的眼睛和耳朵。上帝赋予一个RN多么重要的神职！我一直认为做一个RN不必有多高智商必须有一颗敬业的心，病人生命在我们手里，尊重生命，维护生命，做一个照顾生命的使者是我们义不容辞的天职。

医院，我感到美国护士素质良莠不齐，有些人身处临床却没有criticalthinking；遇事容易急躁紧张；行事散漫懒惰偏执；女人堆里事非多也经常充插于耳；还有我们那批学医改行的同学中做护士的却寥寥无几，除去放不下的面子工程，我认为体力也是一个很大的挑战。（编者语：看来全世界的护士都有同样的问题）

护士执照每二年更新一次，需要继续深造四十个小时，refreshallthememory，同时每二年更新BLS和ACLS。医院平时对护士的再教育及各种inservice更是连绵不断，以保证每个护士highqualitytakecareofthepatient。

多年的临床让我懂得：做护士一定要有一颗宽厚仁爱的心；有一张温柔同情的嘴；有一双耐心细致的眼；有一对灵敏鉴别的耳；有一个清醒分析的头脑。你才能真正做好自己，做个名副其实的天使，没有这样的心里准备就不要挑战自己，病人的生命在我们手里。

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