CSCO2014陈功教授专访结肠癌

年9月17日到21日，第十七届全国临床肿瘤大会暨年CSCO学术年会在厦门国际会议展览中心召开。会议期间医脉通小编有幸采医院陈功教授，陈教授就Ⅱ期结肠癌辅助化疗：共识与争议，结直肠癌新辅助化疗的现状，以及年ESMO临床实践指南结直肠癌等内容，发表了自己的看法与感受，以下是详细内容：

医脉通：陈教授，您好，感谢接受医脉通的采访。本次大会您做了题为《Ⅱ期结肠癌辅助化疗：共识与争议》的专题报告，那么，目前Ⅱ期结肠癌辅助化疗方面已经达成了哪些共识？还存在哪些争议呢？

陈功教授：正如报告的题目《Ⅱ期结肠癌辅助化疗：共识与争议》所描述的，事实的确是这样的。目前，对II期结肠癌的治疗而言疗效比较好，尤其单纯从手术的根治性来讲，效果比较理想，我们第一个共识是单纯通过辅助化疗获益是比较小的，一般来说3%～5%。

第二个共识，像在II期结肠癌里面所看到的，有不同的亚组，不同亚组有的预后更好，可能达到90%，有的预后比较差的，60%～70%，所以就存在把II期结肠癌进一步去分层，通过分层去寻找哪些病人容易复发，哪些病人不容易复发，即关于高危II期的共识的。在临床上，通过临床病理因素，例如肿瘤T4，淋巴结＜12个，低分化肿瘤，脉管浸润，临床肠梗阻、肠穿孔，这些都列为高危II期。

第三个共识，是关于手术后有容易转移复发风险的。在这些过程中，有些指标可以帮助判断，比如MSI检测，MMR检测，如果这些有突变，且是MMR突变的，微卫星高度不稳定的，都是低危病人，效果相当好。

争议在什么地方？争议就是普遍II期病人都去做化疗的话，获益太小。每个病人都化疗不太合适，那么需要实施分层。提到分层的话，高危II期病人进行化疗，效果可能会好一些。在一项试验中已证明，高危病人化疗中获益的结果和III期病人一样。III期的标准是化疗，而且运用联合方案化疗。我们希望通过给高危II期定义，做一个化疗的分层是合适的。

另外一个争议在于，我们发现MMR不但表示愈合比较好，还有指示出现这个突变的病人用5-FU化疗可能没效，这样可为病人免去痛苦。目前对这个疗效还没有达到完全的共识，欧洲和美国的观点有不同。

还有一个争议是，如果这两个指标有交叉怎么办？临床上有高危因素，又有MMR突变，这就是有争议，目前没有任何研究来比较这两个内容。

因此，我们说II期结肠癌里面有共识有争议。通过这个报告，希望临床医生可以明白遇到类似的情况要如何处理。

医脉通：近期发表在《AnnOncol》的一项研究显示贝伐单抗+Folfox-4方案，随后应用贝伐单抗+5-FU-RT是一种很有前途的局部晚期直肠癌新辅助治疗方案。结合这项研究，能否请您谈一谈目前结直肠癌新辅助化疗的研究现状？在选择化疗药物方面应该考虑哪些因素？

陈功教授：事实上，这是很好的一种模式，先用Folfox-4联合贝伐珠单抗，之后再用贝伐珠单抗联合5-FU，同期再做放疗。这种模式前面加上诱导化疗，在同步放化疗的过程中，加上引入贝伐珠单抗的这种更强烈的全身化疗，这一主要理念是目前针对局部进展期直肠癌的。我们已经知道术前同步放化疗，是以5-FU单药在做同步放化疗，可以把局部复发率降的比较低，但是改善不了延期生存。延期生存改善不了，是不是我们用的化疗不够？而如果是化疗不够的话，在化放疗同期联合很多药物，病人是耐受不了的，把奥沙利铂，贝伐珠单抗，一起加进去和放疗一起进行，病人肯定承受不了。

所以，有人提出来能不能在放化疗开始之前做一个诱导化疗，诱导化疗以后可以提高疗效。另外一个，这样做的好处是，病人做完同步放化疗以后，手术后接受辅助化疗，此时病人身体状况差，依从性就差，所以接受辅助化疗的比例会比较低。那么移到前面开展诱导化疗，整体比例就会高一些。

该项试验设计基于这样的一个想法，但事实上还没有得到比较明朗的说法，除了以上提到的研究，还有一个西班牙做类似研究，在今年的ASCO壁报上发表，以这种模式进行治疗，确实有很高比例的病人可以完成，但是没有我们想象的那么好，可以改善延期的生存。在西班牙的这项试验中，没有使用贝伐珠单抗，但是加入贝伐珠单抗作为加强剂会不会更好那？也许有可能，因为贝伐珠单抗在晚期比较有效，但是作为局部进展期的肠癌，没有转移的结肠癌，贝伐珠单抗已经有过失败的证据。

因为这项试验是一项II期临床研究，到了III期不一定有效。而把化疗提前，减少放疗成分的思考模式是可行的，能不能达到比较理想的状态还尚未可知。

医脉通：近期，您对《年ESMO临床实践指南：结直肠癌》进行了全文翻译和解读，得到医友们的一致好评，可否请您介绍一下，与往届指南相比，该指南有哪些更新意见？对结直肠癌临床实践带来怎样积极的影响？

陈功教授：这个指南最大的好处是在结直肠癌方面，ESMO指南和NCCN指南不太一样，它更新周期比较长，一般两年更新一次。9月4日ESMO刚更新了晚期结肠癌指南。我们已经翻译的指南是早期结肠癌和直肠癌，还有家族性方面的。比较好是，ESMO把家族性遗传咨询列了一个指南。

ESMO临床实践指南对早期结肠癌基本上没有什么更新，但是直肠癌更新比较好。指南中进一步基于磁共振把直肠癌细分，例如根据直肠癌肿瘤在细膜里侵略的深度，把T3分为T3a，T3b，T3c，T3d。以前的指南，只要是T3或者淋巴结阳性都要做术前同步放化疗，很多外科医生觉着这样会太过，而根据新的划分，如T3a，或者部分T3b，如果位置合适的话，可以就直接推荐做手术，这样更人性化，更细化。与以往的NCCN指南不同，我认为ESMO这本指南更细致。ESMO最近又更新了晚期结肠癌的指南，我们会继续







































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