结直肠癌肝转移患者化疗策略的演变
我们将简单总结一下化疗，因为化疗适合结直肠癌肝转移的患者的围手术期治疗。最近几年，我们看到结直肠癌的化疗和生物治疗方案数量的增加以及疗效的提高。然而，几乎没有患者仅通过化疗和/或生物治疗完全治愈。
仅应用FOLFIRI方案(亚叶酸[LV],氟尿嘧啶和伊立替康)化疗的患者的生存期的中位数大约为18.6个月，西妥昔单抗联合-FOLFIRI方案化疗的患者的生存期的中位数大约为19.9个月，FOLFOX4方案(LV,氟尿嘧啶和奥沙利铂)化疗的患者的生存期的中位数大约为19.7个月。即使是最有利的KRAS野生型肿瘤患者应用帕尼单抗联合FOLFOX4方案治疗，其生存期的中位数也少于24个月，几乎没有患者达到5年生存。因此，单纯应用化疗治疗转移性结直肠癌患者只能作为姑息治疗。
辅助系统化疗
最近的6个试验检测了结直肠癌肝转移切除术后辅助化疗的作用。在一个试验中，位患者被随机分配到应用五氟尿嘧啶(5-FU)+LV组或术后不化疗组。结果发现辅助化疗组患者的无复发生存期明显延长(34%vs27%;P0.03)。然而，因为样本量较小，应用两种治疗方案的患者的总生存期差异没有显著性(51%vs41%;P=0.1)，这并不奇怪。
欧洲癌症研究和治疗组织进行的一个试验将不进行辅助化疗的患者与术前FOLFOX方案新辅助化疗3个月、术后再辅助化疗3个月的患者进行了比较。应用化疗的患者的无病生存期较长。在最近的一次更新中发现，应用化疗并无生存期优势。
最近的一个试验比较了围手术期FOLFOX方案系统辅助化疗±西妥昔单抗在KRAS野生型肿瘤患者中的疗效。结果发现，西妥昔单抗不但不能延长生存期，还会对无病生存期有不利的影响。在肝切除术后辅助治疗的随机试验中，Ychou等人发现FOLFIRI方案的辅助治疗效果并不优于5-FU。这些试验表明，姑息治疗的化疗方案不能直接延伸用于辅助治疗。
两个随机试验检测了区域肝动脉灌注氟脲苷(FUDR)化疗作为结直肠癌肝转移灶切除术后辅助治疗的作用。一个试验比较了肝动脉灌注氟脲苷与不进行辅助治疗的疗效，而另一个试验则比较了5-FU/LV系统治疗与5-FU/LV系统治疗+肝动脉灌注氟脲苷的疗效。区域化疗可以提高肝脏疾病的控制率，并延长无病生存期。
这些数据表明，结直肠癌肝转移灶切除术后的患者应该考虑应用辅助化疗，尤其是复发可能性大的患者(CRS3)。对于未进行过化疗的患者，5-FU/LV系统治疗是最合理的选择（因为证据最充足）。然而，许多美国和欧洲的肿瘤学家正在应用FOLFOX方案系统治疗作为围手术期辅助化疗方案，他们的治疗决策主要是建立在III期癌症辅助治疗试验的数据和EORTC试验中所看到的无进展生存期优势的基础上的。对于一线化疗失败的患者而言，有肝动脉灌注技术的诊疗中心可以选择区域灌注氟脲苷。
降期化疗使疾病转变为可以切除的疾病
Bismuth等人首先报道，奥沙利铂方案化疗可以将不能切除的疾病变得可以切除。从那以后，有许多报道称应用FOLFOX或FOLFIR方案化疗可以将疾病转变为可以切除的疾病。大约15%的应用系统化疗的患者可以使疾病变得可以切除。应用肝动脉灌注氟脲苷进行区域化疗在使不能切除的疾病变得可以切除方面的能力尤其突出。Clavien等人报道区域肝动脉灌注氟脲苷化疗的转化率可以达到将近30%，然而Kemeny等人报道区域肝动脉灌注氟脲苷+FOLFOX方案系统化疗的转化率可以达到50%以上。
在手术以前进行降期化疗的持续时间备受争议。有些研究者们认为，只要疾病可以切除就应该进行手术，而其他人则相信应该在4个月后进行，因为那时貌似是肿瘤缓解率最高的时候。也有人认为应该在9个月以前的时间窗进行手术，这个时间就是一开始缓解后疾病进展的时间的中位数，它可以降低长期化疗所致的肝脏毒性。
也可以根据门静脉栓塞术(PVE)的需要确定时间。该技术可以在切除前促进剩余肝脏的生长。该过程就是直接经皮行门静脉穿刺。对未来计划行切除手术一侧的静脉填充栓塞材料。同侧的肝脏萎缩，而对侧的肝脏代偿性增生。术前剩余的肝脏的生长可以提高切除后的效果。据显示，化疗不会延迟对侧肝脏的增生，并且可以阻止非栓塞一侧的肿瘤的生长。
需要行肝叶切除的患者中，我们倾向于在降期化疗的早期进行PVE。因为等待的时间越长，剩余的肝脏生长的越多，外科医生有时候等患者化疗足足6个月后，切除一个非常小的、萎缩的肝叶，这样对于患者的生理功能的影响就微乎其微了。
新辅助化疗：并不适用于所有患者
在降期化疗的基础上，临床医生提倡对一开始可以切除的疾病应用术前新辅助化疗。以下是新辅助治疗的主要原理。
有人提倡在生物体内应用术前化疗来检测未被切除的肿瘤对化疗的敏感性。然而，在未进行过化疗的患者中，60%-70%的患者应用贝伐单抗+FOLFOX化疗可以达到缓解，另外23%的患者可以达到疾病稳定。只有5%的患者疾病发生进展。另一个术前化疗试验中疾病进展率只有7%，确认了这一点。
常规新辅助化疗的拥护者还争论说，额外的等待时间可以使远处转移灶自己显现出来，从而明确疾病能否通过切除达到治愈的目的。唯一一个涉及新辅助化疗的多中心试验显示，只有2%的患者因为另外出现的肿瘤而排除了手术切除的可能。因此，在未进行化疗的患者中，数据并不支持前两个原因。
结肠癌术后的化疗期间也可以给患者足够的时间恢复，再进行肝切除。也可以使存在令人烦恼的并发症的患者的医疗效果达到最优。
另一方面，立刻切除允许患者做出决定性的治疗，避免肝损伤和门脉高压（被命名为化疗相关性脂肪性肝炎）等并发症。越来越多的证据表明，这些组织损伤对并发症和肝切除术后恢复有影响。截止到目前的这些数据说明，新辅助化疗应该有选择的应用，不应该作为标准的治疗。
编译自：TheEvolutionofLiver-DirectedTreatmentsforHepaticColorectalMetastases.cancernetwork,Nov15,.
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