916一人同时患有五种原发肿瘤
最近在《CaseReportsinOncology》杂志上报道了一例同时患五种原发肿瘤的病例，现分享给大家。
患者，女，57岁，因右侧腘窝皮肤破损就诊。既往史中比较特殊的是年被诊断为“臂黑色素瘤（右手臂）”。月经初潮12岁，55岁绝经，有口服避孕药史15年，最近一次在30多岁，没有接受过不孕不育或激素替代治疗。
家族史：奶奶患有黑色素瘤，母亲有结肠癌，无吸烟史，每晚喝两杯葡萄酒。
年4月活检证实右侧腘窝处皮肤破损为黑色素瘤（浅表扩展型），病理结果显示Breslow厚度3.4mm、无溃疡、Clark水平IV，无卫星灶（图1）。手术边缘宽（2cm），且腹股沟前哨淋巴结活检阴性，最终分期为pT3aN0M0。
图1
患者在同一个月里也做了钼靶筛查，发现左侧乳房内有一个8mm不规则大小的肿块。诊断性乳房X线检查发现左侧腋窝尾部有肿大淋巴结，高度怀疑恶性肿瘤，后经腋窝淋巴结活检证实为DLBCL和EBV阳性的NLPHL（图2）。
图2
年6月行PET/CT检查对淋巴瘤进行分期，发现左腋窝部分淋巴结高代谢，怀疑是淋巴瘤。PET/CT同时显示左胫骨近端有不连续的高代谢区域，高度考虑恶性肿瘤。
该患者于年7月接受了双侧乳房切除术+右前哨淋巴结活检并左腋窝淋巴结清扫，术后病理活检提示为左乳腺浸润性小叶癌（ILC）、1级、ⅢA期、T1cN1aM0，肿瘤直径大小为0.5–1.5cm（图3）。染色显示雌激素受体（ER）和孕激素受体阳性，但HER2受体阴性。左腋窝淋巴结清扫发现23个淋巴结中有2个是ILC，1个淋巴结有孤立肿瘤细胞，有淋巴血管间隙浸润，切缘阴性。
图3
在CT引导下行左胫骨软组织肿块活检，结果显示CD68/CD45阳性，与腱鞘巨细胞瘤/色素沉着绒毛结节性滑膜炎诊断高度符合。
多学科会诊中对每个瘤种都进行了讨论。会诊中专家达成共识的是黑色素瘤已经切除就无需再做其他治疗。对于分期pT3aN0M0、手术边缘2cm、前哨淋巴结活检阴性的黑色素瘤，原发部位的辅助放疗没有指征。同样地，如果没有腹股沟淋巴结≥3cm、肿大淋巴结受累或结外转移等高危因素，淋巴结照射同样没有指征。
对于二个同时存在的淋巴瘤，专家们达成的意见是针对DLBCL进行全身治疗+累及部位和左腋下放疗，而NLPHL则建议观察等待或手术切除后放疗。针对这个病例，由于受累部位靠近其他肿瘤，建议放疗。
针对II期ILC，由于有淋巴血管间隙浸润、2个淋巴结阳性等高危因素，专家们的意见是先化疗，化疗完紧接着手术+放疗。考虑到局部晚期乳腺癌和DLCBL治疗方案中有部分化疗药物有重叠，最后选择了R-CHOP作为化疗方案，该方案中包括阿霉素和环磷酰胺，即可治疗淋巴瘤，又可以治疗乳腺癌。
针对乳腺癌的放疗，专家们建议放疗胸壁、锁骨上窝、以及腋窝淋巴结，但不能保证腋窝淋巴结可以照射得到，但可以保证照射到DLBCL的原发部位。
患者接受完6个疗程R-CHOP化疗后打算放疗，耐受性良好。她还接受了乳房再造术，并植入了硅胶。随后开始阿那曲唑的辅助治疗。左胫骨近端的骨巨细胞瘤也打算切除。
讨论：近年来，由于治疗手段的提高使许多肿瘤患者活得更长，但并发第二肿瘤的风险却增加了。尤其是有潜在致癌风险的患者，这一比例更高。事实上，老年人更容易出现MPMs（多原发恶性肿瘤），这一过程就强调了时间的重要性。
五种恶性肿瘤同时出现在一个患者身上实属罕见。MPMs的定义是同一宿主的单个或多个器官同时或先后发生两个或两个以上原发恶性肿瘤。它的诊断标准是：（1）每一个肿瘤都是恶性的；（2）每个肿瘤有各自的病理形态；（3）排除彼此互为转移的可能。MPMs的发生率大约在0.7%—11.7%，但目前数据还很有限。
导致MPMs的病因很多，包括遗传因素、既往癌症治疗的手段、吸烟、饮酒和饮食等方面，但在确定某种恶性肿瘤和病因时测量偏倚也很重要。例如，即使某患者同时患有其他肿瘤，但临床医生却只盯着第一肿瘤，MPM从来没有考虑过，这也是不行的。该患者有黑色素瘤和结肠癌家族史，但没有证据表明是遗传因素导致了MPM，她也从来不吸烟。曾介绍她去看一位遗传学顾问，但被拒绝。
MPMs的发病率似乎正在不断上升，提醒临床医生在工作中应提高警惕。MPMs的治疗目前还没有统一意见，这时候多学科会诊显得特别重要。激进的治疗方法虽可治愈癌症，但并不是每个患者都适合，有时候保守方案或许更合适，这需要临床医生去权衡。
编译自：FiveSimultaneousPrimaryTumorsinaSinglePatient:ACaseReportandReviewoftheLiterature
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