多学科协作模式在结直肠癌肝转移治疗中应用

本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第10期

结直肠癌（colorectalcancer，CRC）发病率在世界范围内居恶性肿瘤第3位，每年约有万新发病例，每年死亡数超过50万[1]。在疾病发展过程中约有50％的患者会发生远处转移，肝脏是最常见的转移部位，约有25％的患者会发生同时性肝转移[2]。起初治疗手段的缺乏，使发生肝转移患者的中位生存期仅为5个月左右[3]。新的化疗药物的出现，使得结直肠癌肝转移（colorectallivermetastasis，CLM）患者的中位生存期达到20个月[4]。随着包括多学科协作在内的治疗模式和技术的发展，经过包括手术治疗在内的综合治疗后，CLM患者的5年生存率可达40％以上[5]。

多学科协作诊疗模式开始形成于20世纪60~70年代的英国[6]。随后即应用在包括淋巴瘤、视网膜母细胞瘤和头颈部肿瘤等多种肿瘤的诊断和治疗中，并将名称命名为多学科协作组（multidisplinaryteam，MDT）。得益于20世纪90年代英国政府的大力推广，MDT模式得到快速发展[7]。年，国际结直肠癌工作组在结直肠癌病例优化诊疗方案中推荐了MDT模式，并严格规定了MDT专家组成员的组成[8]。至年，英国90％的结直肠癌患者均参加过一次或多次MDT讨论。年，《美国国立综合癌症网络结直肠癌临床实践指南》（版）指出：所有初诊结直肠癌的患者，必须经过MDT讨论后才可接受检查和治疗。对于怀疑或确诊的同时性腺癌，还要求包括1名肝胆和肺转移瘤切除方面有丰富经验的外科专家参与MDT.年，MDT模式写入我国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V）》，指南建议所有CLM患者均应接受MDT治疗模式[9]。医院结直肠癌MDT成立于年2月，本研究通过回顾性分析总结，探讨MDT模式在结直肠癌同时性肝转移治疗中的应用。

一、研究对象

研究对象纳入标准：（1）影像及病理学能够明确诊断结直肠癌肝转移；（2）病例资料和随访资料至少包含术前血清癌胚抗原（carcino-embryonicantigen，CEA）水平、胸部X线片、腹部和盆腔CT影像资料、手术记录及病理结果、术后治疗情况及复查资料；（3）剔除因原发灶出现穿孔、出血行急诊手术者。

按上述纳入标准，医院普通外科年2月至年2月未经MDT讨论患者86例（对照组），年2月至年4月经结直肠癌MDT（CRC-MDT）讨论治疗的患者32例（MDT组），男性22例，女性10例，所有患者均获知情同意；86例患者按传统路径进行诊治（对照组），男性50例，女性36例。两组患者在年龄、性别、体质指数（bodymassindex，BMI）、血清CEA检测水平、原发肿瘤位置、T3期以上患者比例、淋巴结转移和局部肿瘤情况（包括腹腔和腹膜后淋巴结转移及肿瘤侵犯周围脏器等）、平均转移灶数目、是否侵及双侧肝叶及转移灶大小（直径5cm的个数）等差异均无统计学意义（P0.05）。见表1。

二、CRC-MDT的放化疗策略

1．初始可切除的CLM患者新辅助治疗：

（1）结肠癌肝转移：mFOLFOX6（氟尿嘧啶、奥沙利铂和四氢叶酸）3周方案/FOLFIRI（伊立替康、氟尿嘧啶和四氢叶酸）±贝伐或西妥昔（KRAS、NRAS野生型）或帕尼单抗或希罗达±贝伐单抗株的新辅助治疗（首选mFOLFOX6±单抗），第4周期后4~6周行手术治疗（单抗为贝伐者6周），术后完成剩余4周期化疗。（2）直肠癌肝转移：首先推荐同步单药口服卡培他滨＋放疗（照射区：包括肿瘤及5cm安全边缘、骶前淋巴结、髂内淋巴结及可能的淋巴结转移区；T4期患者靶区包括髂外淋巴结，低位直肠癌（侵犯肛管）包括腹股沟淋巴结。照射剂量：50Gy/25次）。后行手术切除，术后根据病情完成6~8周期围手术期化疗。

推荐2~3周期进行一次影像学检查，以评估放化疗效果及手术时机。当出现原发灶出血或导致梗阻时，考虑放置支架或肠梗阻导管后4~6周行手术治疗。

2．初始不可切除的CLM患者予以转化或晚期化疗：

予以mFOLFOX6(3周方案）/FOLFIRI±贝伐或西妥昔（KRAS、NRAS野生型）或帕尼单抗或希罗达±贝伐单抗株的新辅助治疗（首选mFOLFOX6±单抗），第4周期前评估化疗效果。若转化为可切除则4~6周行手术治疗（单抗为贝伐者6周），术后尽早完成不足8周期的围手术期化疗。若仍为不可切除则根据化疗效果及时调整方案，以后每2个月行影像学评估。

当出现原发灶出血或导致梗阻时，优先考虑放置支架或肠梗阻导管，其次手术切除，之后继续化疗。

三、CRC-MDT手术或消融策略

手术切除是MDT组处理肝转移灶的首选方案。MDT组消融治疗仅用于同时满足以下两情况时：（1）患者能通过消融或消融＋手术的方式获得肝转移灶的R0切除；（2）消融治疗仅适用于经术前评估手术切除难度大、难以保证R0切除或切除后有可能使健康肝脏剩余体积30％者，或伴有慢性肝炎、肝硬化、重度脂肪肝的肝脏剩余体积50%的转移灶。

四、术后管理

1．术后化疗：

根据术前肿瘤对化疗药物敏感情况，完成围手术期8周期化疗（6个月）。

2．术后监测：

术后前2年每3~6个月1次胸、腹和盆腔CT检查以及肿瘤标记物监测，然后每6～12月1次，共5年。肝转移灶复查可行腹腔CT或MRI结合超声及超声造影。术后1年结肠镜检查，若未发现肿瘤复发，可3年内复查1次。

五、统计学方法

统计分析采用SPSS20.0统计软件。病理CPR统计以切除肝转移灶数目为参考，并发症发生率计算以手术次数为依据。正态分布的定量数据组间差异分析采用t检验或方差分析，偏态分布的计量资料采用Wilcoxon或Kruskal-WallisH秩和检验。定性数据采用χ2检验或Fisher确切概率法。P0.05表示差异有统计学意义。

一、影像检查

MDT组患者胸部CT检查率、腹部MRI检查率和盆腔MRI检查率高于对照组，差异均有统计学意义（均P0.05）。进行影像TNM分期评估比例也高于对照组（P0.01），但两组TNM分期准确率差异无统计学意义（P0.05）。见表2。

二、术前辅助治疗

MDT组接受化疗29例中4例为新辅助治疗，对照组54例中仅有5例为新辅助治疗。MDT组术前化疗率高于未经MDT讨论患者（P0.05），且MDT组平均治疗周期数少于对照组（P0.01）。MDT组和对照组肝转移灶初始可切除率分别为21.9%（7/32）和20.9%（18/86），但两组间初始不可切除CLM患者的转化率分别为24.0％和14.3%，差异无统计学意义（P0.05）。见表2。

三、两组手术资料

MDT组手术治疗13例，术前发现29个肝转移灶，处理26个，其中6个消融，20个切除，一期切除或消融术率76.9%（10/13），转移灶手术切除率76.9%（20/26）；对照组手术治疗25例，术前发现34个肝转移灶，处理29个，其中16个消融，13个切除，一期切除或消融术率为36.0%（9/25），与MDT组比较，差异有统计学意义（P=0.）；转移灶手术切除率为44.8%（13/29），与MDT组比较，差异也有统计学意义（P=0.）。但两组病理检查结果包括切缘阳性率、淋巴结清扫率、转移灶清扫率及病理完全缓解率（pathological







































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