低位直肠癌保肛还是不保肛

何谓低位直肠癌?

美国结直肠外科医师协会(ASCRS)指南以及我国人卫第9版《外科学》教材均以肛缘为标记，采用硬质直肠镜检查，如果肿瘤下缘距离肛缘≤15cm，定义为直肠癌。同时以肿瘤下缘距离肛缘的长度进行直肠癌的分段，低位直肠癌(距离肛缘5cm以内)，中位直肠癌(距离肛缘5-10cm)，和高位直肠癌(距离肛缘10-15cm)。

保肛与非保肛手术

直肠癌根治术根据是否切除肛门外括约肌，分为保肛手术和非保肛手术两大类，非保肛手术需要永久结肠造口(人工肛门)。保肛手术根据吻合口位置高低，分为直肠前切除术(AR)，低位直肠前切除术(LAR)，超低位直肠前切除术（ULAR）和经括约肌间超低位直肠前切除术（ISR+ULAR）。

对于中、上段直肠癌的手术治疗方案争议较小，常规采用保留肛门的直肠前切除或低位直肠前切除术。低位直肠癌手术治疗是采用非保肛手术(MiIes术或称APR)还是超低位保肛术?主要取决于肿瘤的位置、大小、分期、患者的态度、医生的经验、态度及技术水平等因素。

保肛的刚性指征:

肿瘤的安全性，彻底切除肿瘤方能根治；术后肛门功能的保护，不会导致肛门失禁。

肿瘤根治性评价标准（R0切除）

1.充分的下切缘对于肠管远切缘的要求:国内外指南均推荐≥2cm肿瘤远端切缘，如远切缘距离肿瘤1-2cm者，建议术中冰冻病理检查确认切缘阴性。所以，距离内外括约肌间沟大于1cm的超低位直肠癌均有理论上的保肛可能。

2.阴性的环周切缘保肛手术的底线是保留肛门外括约肌，同时尽可能多的保留内括约肌，方不会导致术后肛门失禁。对于可能侵犯外括约肌的低位直肠癌是不允许直接行保肛手术的。所以，术前分期对于能否保肛是至关重要的。

术前TNM分期

术前T分期(肿瘤侵犯深度)

腔内超声(EUS)和磁共振成像(MRI)是直肠癌最常用的术前分期影像学检查方法。EUS判断直肠癌T分期准确率较高，尤其是对T1、T2的鉴别诊断准确度接近%，普通MRI对于T1、T2分期的鉴别能力有限，但对于T3、T4期的诊断准确率可达90%-%，高分辨率MRI对于T1-T4期的鉴别诊断准确率则可高达90%以上。因此，EUS主要用于早期直肠癌的T分期判断，用于筛选适合局部切除的早期病例，而MRI主要用于进展期直肠癌T分期判断，以判断T4肿瘤及环周切缘情况，评估手术可根治性，并筛选出需要进行新辅助放化疗的病例。

术前N分期(淋巴结转移)

随着高分辨MRI的应用，直肠癌术前N分期的准确率达85%。

术前M分期(远处转移)

推荐CT进行肝、肺等可能存在的转移灶评估，如怀疑肝脏转移，可选择MRI进一步确认。

影像学检查已完成是否就可以判断能否保肛?

并非如此，肿瘤下缘距离肛缘的长度判断至关重要，传统纤维结肠镜对于肿瘤位置的判断出入较大，故国外常规推荐进行硬管直肠镜进行肿瘤位置的确认。另外，术者的直肠指检对于判断肿瘤位置及能否保肛是必不可少的，本人如果没有亲自做过指检，一般是不会轻易判断能否保肛的。对于超低位保肛术，如果术中病理判断切缘阳性，术者会改变手术方案以防肿瘤残留。

低位直肠癌(距离肛缘5cm以内)保肛策略

低位直肠癌由于肿瘤下缘距离肛缘≤5cm，切除1-2cm的下切缘，吻合口位直距离肛缘＜4cm，主要通过超低位直肠前切除、taTME或括约肌间切除(ISR)等方式保肛。

保肛术是否还要做人工肛门?

人工肛门可以分为永久人工肛门和临时性人工肛门。超低位保肛术由于吻合口位置极低，易发生吻合口漏，吻合口漏会导致严重的腹腔、盆腔感染，部分患者需要二次手术甚至可能导致围手术期死亡。所以多数超低位直肠癌保肛术需要行临时造口(回肠或横结肠)，待吻合口愈合后再行回纳手术(术后3-6月)。

保肛术并没有看上去那么美好

相对于非保肛手术，超低位保肛术有潜在的局部复发风险。

低位前切除综合征(lowanteriorresectionsyndrome,LARS)低位直肠癌保肛术后有60%-80%的患者会出现以便频、便急和排粪失禁为主要特点的低位前切除术后综合征。尽管在术后两年内，LARS会随着时间的延长其症状能得到一定程度的改善，但会有接近60%的患者LARS症状会持续存在，约50%的患者会出现重度LARS，显著影响患者术后的生活质量。

小结

低位直肠癌能否保肛，首先取决于肿瘤下缘距离肛缘的长度、肿瘤的大小、肿瘤的侵犯深度、肿瘤细胞的分化程度，其次取决于专科医生的技术水平、对保肛手术的主客观态度，以及患者对超低位保肛术的复发风险及低位前切除综合征的接受程度。总之，低位直肠癌的手术治疗方案需要医患之间诚恳而又详尽的沟通和交流。