NEJM胃肠道间质瘤药物治疗可能会导致甲

近期，《新英格兰医学杂志》在线发表了一篇关于胃肠道间质瘤药物治疗后出现不良反应的研究。

研究表明胃肠道间质瘤（GIST）对传统的化疗有抵抗力，但对酪氨酸激酶抑制剂舒尼替尼有反应。这些药物的使用改善了患者的预后，但与包括甲状腺功能减退在内的不良反应有关。已经提出了多种机制，包括碘组织化降低和腺毛细血管消退。我们在此报告甲状腺激素失活酶3型碘甲状腺原氨酸脱碘酶（D3）在肿瘤内显著过度表达引起的消耗性甲状腺功能减退。受影响的患者需要加强监测，可能需要超正常的甲状腺激素补充。

一位51岁男性在腹股沟疝修补术中发现有一个巨大的腹部肿瘤。考虑到没有播散性疾病，我们进行了部分胃切除术和横结肠切除术，并对原发肿瘤进行了整体切除。病理检查诊断为GIST。两年后，计算机断层扫描显示肝脏病变，活检证实为转移性GIST。这一发现促使（因疾病进展在10个月后停用）和索拉非尼（因疾病进展在5个月后停用）开始治疗。在停用索拉非尼6个月后，该患者被纳入苏尼替尼治疗的研究试验，当时还未被批准为二线治疗。

在苏尼替尼治疗开始前立即进行的基线检查显示甲状腺功能减退，促甲状腺素水平为μU/ml（正常范围，0.5至5.0μU/ml），总甲状腺素水平为6.1μg/ml（正常范围，5.0至11.0μg/ml[79nmol/l；正常范围，每升64至nmol），三碘甲状腺原氨酸摄取量为28%（正常范围25至35%）。血清甲状腺素氧化酶抗体检测为阴性。尽管左旋甲状腺素的剂量每天高达μg（每公斤体重3.2μg）且具有良好的依从性，但患者随后的血清促甲状腺素水平仍然升高（范围为每毫升70至μU），血清甲状腺素水平低于正常水平（范围为每毫升1.4至4.2μg）和三碘甲状腺素（每分升17至40纳克；正常范围，每分升70至纳克[每升0.3至0.6纳摩尔；正常范围，每升1.1至2.6纳摩尔]）。在低甲状腺素血症期间，血清反向三碘甲状腺原氨酸水平升高，为每毫升微克（正常范围，每毫升30至微克[每升2.37纳摩尔；正常范围，每升0.05至0.38纳摩尔]）。苏尼替尼持续治疗，直到23个月后患者死于肿瘤进展。

研究人员使用高效液相色谱法测定含有0至μg细胞蛋白、10mM二硫苏糖醇和0.5至nM碘--标记的三碘甲状腺原氨酸（PerkinElmer）的-mm3反应中D3的活性。对1型脱碘酶（D1）的检测是在含有3μg蛋白质和nM碘-标记的反三碘甲状腺原氨酸的mm反应中进行的。2型脱碘酶（D2）的检测是在75mm的反应中进行的，反应中含有10μg蛋白质、0.2与nM碘-标记的甲状腺素和nM三碘甲状腺原氨酸。用1:0多克隆兔抗D3抗体（NovusBiologicals）进行免疫组化分析。细胞在Iscove改良的Dulbecco培养基中与15%胎牛血清（GIST-T1细胞）和RPMI培养基中与10%胎牛血清（SK-N-as神经母细胞瘤细胞）进行增殖，或在杜尔贝科改良的鹰氏培养基中加入10%胎牛血清（MCF-7乳腺癌细胞）（克隆泰克）。用未分离的胎牛血清提供生理浓度的甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸，所有细胞系的培养基均含有nm亚硒酸钠。GIST-T1细胞以每孔0个细胞的速度被镀，72小时后，用细胞滴度Glo发光细胞活力测定法（Promega）分析细胞活力。用兔抗二磷酸腺苷核糖聚合酶（Roche）多克隆抗体对细胞蛋白（每个标本20μg）进行免疫印迹。使用三唑（Ambion）提取总RNA，然后使用iScript互补DNA合成试剂盒（Bio-Rad）进行反转录。所有样品用iQ5多色实时PCR检测系统（Bio-Rad）进行定量。

在指数患者中，巨大的肿瘤负担和对外源性甲状腺激素的超常需求增加了消耗性甲状腺功能减退的可能性，这是一种罕见的内分泌疾病，由肿瘤D3灭活循环甲状腺激素引起，研究人员对苏尼替尼治疗前获得的活检标本进行了免疫染色，结果显示，GIST细胞中有较强的D3表达。为了证实D3蛋白具有酶活性，我们检测了患者第一次手术时保存的冷冻GIST组织中的脱碘酶活性。该实验显示，稳定的D3活性接近足月胎盘，正常人组织具有最高的D3活性。未检测到D1或D2活性。基因分型显示肿瘤样本中有一个体细胞PDGFRA外显子18突变。这种PDGFRA突变存在于从散发性gist患者中获得的大约10%的样本中。为了确定更常见的GIST亚型是否也表达D3，研究人员对两名KIT外显子11突变患者（GISTs的60%到80%）和一名KIT外显子9突变患者（GISTs的10%到15%）的肿瘤样本进行了Lineweaver-Burk分析，结果显示D3活性较强。为了评估D3表达的总体患病率，研究人员接下来分析了大量的外科GIST标本，发现28个标本中23个（82%）有D3活性。D3活性存在于GIST的所有基因亚型和11例手术时未接受酪氨酸激酶抑制剂治疗的患者的样本中。在15名患者的病历中有甲状腺状况的评估，回顾性分析显示另外4名甲状腺功能减退症患者（肿瘤D3活性均为阳性），包括2名KIT突变GISTs患者，他们需要异常高剂量的左旋甲状腺素（每天或μg）。

为了研究D3在GIST中的表达及其下游效应，研究人员使用了特征良好、imatinib敏感的GIST-T1细胞株，在基础状态下，GIST-T1细胞的内源性D3活性与肿瘤组织相似。或舒尼替尼在与其临床治疗范围相对应的剂量下暴露可使D3比活性增加1.8倍，并使D3信使RNA水平增加4.8倍。这种作用是针对GIST-T1细胞的，在神经母细胞瘤或乳腺癌细胞中没有D3诱导。

对基底细胞癌的研究表明，肿瘤D3的表达促进了恶性角质形成细胞的增殖，为了研究D3对GIST肿瘤发生的潜在影响，研究人员开发了一种用iopanoic酸（一种竞争性的脱碘酶抑制剂）阻断GIST-T1细胞D3活性的方法，用组织培养基加示踪剂碘-标记的三碘甲状腺原氨酸测定活细胞脱碘。通过阻断活细胞中的三碘甲状腺原氨酸失活，证实了D3的完全抑制作用。接下来，研究人员以为阳性对照，测量了iopanoic酸对GIST-T1细胞行为的影响。正如预期的那样，降低了GIST-T1细胞的增殖和活性，并诱导了细胞凋亡（三种比较均P0.）。单独使用或与联合使用碘酚酸对D3的抑制作用均未观察到对这些测量结果的显著影响。

研究结果表明，甲状腺激素的生理水平对GIST的增殖或生存能力的直接影响可忽略不计，因此，应根据需要给予外源性甲状腺激素以恢复正常甲状腺功能。如果我们早一点诊断出患者消耗性甲状腺功能减退，他的左旋甲状腺素剂量可能会大幅增加，以迅速纠正严重的甲状腺功能减退，并逆转其对心功能和体液平衡的潜在有害影响。每月测定所有GIST负荷大、甲状腺功能减退症状患者的血清促甲状腺素，即使从未使用过酪氨酸激酶抑制剂，也可以避免隐性甲状腺功能减退的并发症和将甲状腺功能减退症状错误归因于癌症或化疗的风险。

参考文献：1.ThyroidHormoneInactivationinGastrointestinalStromalTumors

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