介入放射学射频消融治疗肝癌严重并发症

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文章来源：中华放射学杂志,,50(03):-

作者：张登科纪建松涂建飞赵中伟范晓希应希慧吴发宗宋晶晶陈丽杨伟斌

摘要

目的

了解射频消融治疗肝癌严重并发症的发生原因，探讨其防治措施。

方法

对我院年6月至年11月例巴塞罗那分期为A、B期的原发性肝癌患者行例次肝内病变射频消融治疗，回顾分析严重并发症发生的原因，然后总结分析其防治策略。

结果

例次射频消融治疗，共出现穿刺损伤引起大出血2例，2例肿瘤靠近肝包膜。热消融损伤胆囊引起胆汁性腹膜炎1例，肿瘤最大径5cm，紧贴胆囊。针道消融不彻底引起针道肿瘤种植转移2例，1例位于肝包膜下；1例针道消融温度不够。肿瘤爆发生长2例，1例肿瘤部分位于肝包膜外，靠近门静脉；1例患者肿瘤最大径12cm，肿瘤血供丰富。肝脓肿2例，1例肿瘤靠近升结肠，1例合并糖尿病。热消融损伤引起结肠穿孔1例，肿瘤位于肝右后叶下段，毗邻升结肠。严重并发症发生比率为1.98%（10/）。

结论

肝癌射频消融严重并发症发生率较低，引起严重并发症的主要原因有穿刺直接损伤、热辐射损伤、肿瘤靠近大血管、肿瘤临近胆囊及肠腔、肿瘤血供丰富、穿刺道未经过正常肝组织、肝功能评分差、机体免疫力差、合并糖尿病等。术前评估患者基础情况、术中选择合适穿刺通道，如肿瘤靠近重要血管、肠腔、胆囊者控制消融范是避免及减少严重并发症发生的关键。

射频消融（radiofrequencyablation，RFA）治疗肝癌以其创伤小、并发症少、疗效肯定等优点，已经在全球范围内广泛应用，特别是不能外科手术或不愿意外科手术的小肝癌患者[1,2]。但是随着这一方法在临床的广泛应用及适应证的扩大，其并发症也越来越多，特别是严重并发症的发生[3]。因此，有必要对肝癌RFA治疗所出现的严重并发症进行深入、全面的分析，提高对其发生原因的认识，并探讨有效的预防和治疗措施。笔者回顾分析年6月到年11月我院例肝癌患者，行例次RFA治疗后所出现的严重并发症，旨在探讨其发生的原因及防治方法。资料与方法

一、一般资料

搜集我院年6月至年11月因各种原因不宜手术或不愿手术治疗，而行RFA的肝癌患者例。所有患者均经血清、影像检查或穿刺病理活检明确诊断为原发性肝癌，诊断符合年《原发性肝癌诊疗规范》的肝癌诊断标准[4]。BCLC分期：A期例、B期例；男例、女性79例；年龄17~87岁，平均（59.0±11.8）岁；单发病灶例、2个病灶98例、3个病灶10例；病灶位于肝右叶例、肝左叶89例、左右叶均有62例；肿瘤最大径5cm者例、5~10cm者例、10cm者32例；合并肝硬化者例；Child-Pugh评分A级例、B级96例、C级16例。BCLCB期、肿瘤最大径3cm、病灶1个的患者RFA术前均至少行1次肝动脉化疗栓塞术；20例BCLCA期、肿瘤最大径3cm、病灶1个的患者RFA术前未行肝动脉化疗栓塞术。

二、方法

1．术前准备：

术前常规检查血、尿、粪常规，血液生化，凝血功能，肿瘤标记物，乙肝三项，丙肝抗原抗体，梅毒抗体，HIV抗体，肝脏CT平扫加增强或者MRI平扫加增强、肺部CT、心电图等检查，术前患者空腹4h，术前0.5h给予白眉蛇毒血凝酶针1.0kU肌内注射预防出血，吗啡针10mg皮下注射预防术中疼痛。

2．射频消融过程：

射频消融系统采用美国RITA射频仪型。在CT引导下，根据病灶的部位选择仰卧位、左侧卧位或俯卧位，选择最佳的穿刺点并标记。常规消毒铺巾，以2％利多卡因局部浸润麻醉。CT引导下将射频消融针穿刺置入肿瘤部位，行射频消融治疗。进针时注意避开肝内较大血管及胆管。射频消融针的型号根据病灶的大小确定，肿瘤最大径2cm的选择StarBurstSDE消融针，直径2~5cm选择StarBurstXL消融针，直径5cm选择StarBurstXli-enhance消融针。射频消融针到达目标位置后，连接RITA-X射频消融器（美国RITA公司），选择功率为~W（根据射频针确定）。靶温设置为℃，单点消融时间为10~20min。若肿瘤5cm或为多发肿瘤，不同位点分次消融。消融范围超过肿瘤边缘0.5~1.0cm，以保证瘤灶被完全包括在消融电极作用范围内。为尽可能毁损肿瘤，必要时调整电极针位置做多点治疗，直至整个肿瘤周围呈低密度改变。消融完毕对针道进行电凝以避免出血和针道种植性转移。消融结束后，穿刺点局部消毒辅料覆盖。整个手术过程在心电监护下进行，术中严密监测患者生命体征变化。

3．术后处理：

术后给予心电监护6h，吸氧12h，给予护肝、止血及对症处理，密切监测血压、心率、体温、血常规、肝功能、C反应蛋白和体征情况，及时发现并发症并给予相应的处理。

结果

本组患者共行次治疗，出现并发症10例次，发生率为1.98%。术中出现大出血2例，肝包膜下积血厚度1例2cm、1例4cm；2例患者肿瘤最大径均10cm，穿刺道未经过足够多正常肝组织，其中1例射频针穿过1支肝静脉分支，拔出消融针后导致出血。对此，暂停手术，立即行穿刺道消融、补液、止血、卧床休息等治疗，出血停止后完成射频消融。1例肿瘤紧靠胆囊的患者出现胆囊穿孔引起胆汁性腹膜炎。该患者肿瘤最大径5cm，行多点消融，共消融45min。术后1d患者腹痛明显，腹膜刺激征阳性，腹部CT提示胆囊穿孔引起胆汁性腹膜炎，给予腹腔穿刺引流胆汁、抗感染、禁食、解痉、静脉营养等治疗10d后好转。2例术前未行TACE的患者出现针道种植转移，1例肿瘤靠近肝包膜，肿瘤最大径2.5cm，穿刺未经过足够多正常肝组织；另1例肿瘤最大径3.0cm，消融穿刺道时剧烈疼痛，针道消融时温度未达到70℃，术后1个月复查MRI提示针道转移，针道转移瘤行局部放射性粒子植入治疗，之后复查肿瘤控制。肿瘤爆发生长2例，1例肿瘤最大径为7.6cm，肿瘤部分位于肝包膜外，靠近门静脉，肝功能Child评分为B级，行多点射频消融，术后1个月查肝脏MRI提示肝内多发转移、门静脉癌栓形成、两肺多发转移，2个月后因肝功能衰竭死亡；1例患者肿瘤最大径12.0cm，肿瘤血供丰富，合并糖尿病，术后1个月复查肝脏MRI提示肿瘤多发转移，3个月后死于消化道大出血。肝脓肿2例，1例为糖尿病患者，肝功能Child评分B级，肿瘤最大径6.0cm，术后发热未及时使用抗生素，术后10d复查肝脏CT提示肝脓肿，给予抗感染、穿刺引流、控制血糖等治疗后好转；另1例患者肿瘤最大径3.0cm，靠近升结肠，消融时间40min，年龄79岁，术后发热8d，查肝脏CT提示肝脓肿，给予穿刺引流及抗感染治疗后好转。结肠穿孔1例，该患者有糖尿病，肿瘤位于肝右后叶下段，肿瘤最大径3.5cm，毗邻升结肠，术后右上腹疼痛1个月，回院复查腹部增强提示升结肠穿孔，给予禁食、抗感染、静脉营养支持等治疗后好转。

讨论

射频消融治疗肝癌并发症的发生大多与穿刺损伤、热损伤有关，也和肝硬化严重程度有关，穿刺可直接损伤肝内血管、胆管、与肝脏临近脏器（如胆囊、肺、肠管、食管），热辐射可引起周围器官损伤从而引起相应并发症，消化道大出血、肝功能衰竭等并发症则与肝硬化本身有关，射频消融可作为一种诱因[5,6]。其严重并发症包括大出血、针道种植转移、脓肿形成、胃肠道穿孔、肝功能衰竭、胆管及胆囊损伤、门静脉血栓、需要引流的血气胸等导致患者住院时间延长、致残甚至危及患者生命的并发症，据报道发生率0.6%～8.9%[7,8]。本组患者严重并发症发生率为1.98%。

一、大出血

本组2例发生大出血，均为射频过程中出现肝包膜下积血，结合2例患者的病史及手术过程，推测发生大出血原因可能为：（1）StarBurstXli-enhance消融针较粗；（2）患者合并肝硬化，凝血功能不佳；（3）肿瘤靠近肝包膜，射频消融治疗后肝组织坏死，创面受呼吸、咳嗽等因素刺激继而发生出血；（4）射频针穿过肝内小血管。本组患者肝脏出血后给予严密观察，并应用药物止血出血停止。但若发生大出血者，可给予局部压迫、介入栓塞止血或外科手术止血[9]。为减少此类并发症的发生，我们认为术前应完善肝脏增强CT或MRI检查，评估穿刺道，尽量避开血管，如不能避免，则穿刺道经过血管时烧灼血管止血治疗；术前检查患者凝血功能、血小板计数，凝血功能障碍者，应纠正后再行射频消融治疗。此外，穿刺时应尽量通过较多正常肝组织；射频过程中一旦发生出血，对于少量出血可不予处理。若出血量持续增加，可暂停消融，待稳定后再完成消融过程，术后注意消融通道的烧灼处理

二、胆囊穿孔引起胆汁性腹膜炎

本组病例射频消融后出现胆汁性腹膜炎1例，该患者肿瘤靠近胆囊，考虑射频消融时热损伤胆囊壁，胆囊穿孔胆汁渗到腹腔内引起。为预防此类并发症，我们认为在术前需评估风险，消融范围距离胆囊应在1cm以上。若病灶紧贴胆囊，可给予局部注射生理盐水分开两者距离。术后监测有无腹痛、腹肌紧张、腹部压痛、腹部反跳痛等异常情况，必要时影像检查。如确诊胆囊穿孔引起胆汁性腹膜炎，应禁食、解痉、抗感染，或者腹腔穿刺引流，必要时外科手术治疗。

三、针道种植转移

本组患者射频消融后出现针道种植转移2例，结合患者的情况，考虑与肝癌靠近肝包膜、肝癌血供丰富、针道未完全消融等因素有关。为预防此类并发症的发生，穿刺时应当尽量通过足够多的正常肝组织、射频消融前行肝动脉化疗栓塞术以减少肝癌血供、消融结束后灼烧穿刺道、针道消融时温度应高于70℃。如出现穿刺道种植转移，可以再次局部射频消融或局部放射性粒子植入等方式补救。

四、肿瘤爆发性生长

本组出现肿瘤爆发性生长2例，结合该2例患者的情况，考虑与肝癌组织靠近血管、肝癌体积大、未完全消融、肿瘤血供丰富、病理分型差、机体免疫力差等因素有关。为减少及避免此类并发症的发生，应当严格选择适应证、术中减少出血、射频消融前行肝动脉化疗术、术中避免损伤肿瘤周围血管、增强患者机体免疫力。此类并发症发生后果严重，预后极差，如出现此类并发症，可考虑行全身静脉化疗、肝动脉化疗栓塞术及增强患者机体免疫力等治疗，但效果均不佳。

五、肝脓肿

本组2例肝脓肿，根据患者的情况，发生原因可能为糖尿病、免疫力低下、术后未及时抗感染治疗、肝功能差、肿瘤靠近肠道等。此类患者因行胆肠吻合，肠道内细菌容易逆行进入肝脏引起肝脓肿[10]。为预防肝脓肿的出现，术前控制好患者血糖，提高患者机体免疫力，手术过程严格遵守无菌原则，控制好消融范围。

六、结肠穿孔

本组1例结肠穿孔，结合患者情况，考虑与肿瘤临近肠管、消融时热损伤、消融后局部感染未及时控制累及肠道等有关。为减少此类并发症发生，我们认为在病灶靠近肠管时，注意消融范围勿过大，可向肝包膜注入生理盐水人工隔绝；也可消融前行肝动脉化疗栓塞术。对于靠近肠管的病灶，局部放射性粒子植入减少消融范围等方式预防此类并发症的发生。文献报道肠管的热损伤会存在一个延长现象，出现症状可能会在术后1周，甚至2周后[6]。因此，术后应严密观察患者腹痛、发热等情况，如怀疑结肠穿孔，则给予禁食、抗感染、生长抑素等治疗，必要时外科手术治疗，大多数患者经早期、适当的治疗等可完全康复。

七、死亡

本组未出现因射频消融治疗死亡的病患。但有报道肝癌射频消融术后并发肝功能衰竭、大出血、严重感染、结肠穿孔、心包填塞等严重并发症可引起患者死亡，虽然出现概率极低，但确是射频消融治疗最严重的并发症，因此需极其注意[11]。在治疗时应当严格把握适应证、术前仔细评估患者情况、手术操作过程谨慎仔细、术中术后严密观察患者，尽早发现患者病情变化，并及时处理，以减少病死率。

参考文献（略）

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