老年III期结肠癌患者术后是否需要接受辅
作者
黄鼎智，天津市河西医院消化肿瘤内科
病例类型:老年患者的辅助化疗
病史部分
性别、年龄
祁XX，男，75岁，ECOG1分。
既往史、家族史及特殊内科疾病史
既往体健，否认家族肿瘤病史，无心血管疾病及糖尿病等疾病。
现病史、诊断及重要的实验室检查（内窥镜、肿瘤标记物、异常血常规、肝肾功、心脏检查等）/基因检查
.1患者常规体检发现大便潜血阳性，.1.10肠镜：进境90cm于盲肠，回盲瓣及阑尾开口未见异常；脾区附近可见溃疡肿物生长，累及管腔约2/3周。术前胸CR未见异常，强化CT提示结肠脾区局部增厚考虑结肠癌，肝脏未见转移，术前CEA2.55μg/L（正常值0-5μg/L）,CA.26U/mL（正常值0-6U/mL）,CA.91U/mL（正常值0-12U/mL），CA.71U/mL（正常值0-39U/mL）,肝功能、血常规、尿常规、心电图、肺功能正常。诊断为cT3N0M0，IIa期。
治疗经过和预后
治疗前评估、治疗目标和治疗策略
该病例为可切除的结肠癌患者，治疗目标为R0切除，争取治愈
具体诊治经过和疗效评估：根据病人类型，突出该病例的特点和诊治策略
.1.14于全麻下行左半结肠切除术，术后病理：距下切端5cm溃疡型腺癌，中-低分化，部分为乳头状癌，累犯肠管2/3周,侵犯浆膜下层，距下断端4cmIII级上皮内瘤变，肠系膜淋巴结4/19,双切端（-）。术后分期：PT3N2M0，IIIb期。
.2.5复查胸腹盆CT未见转移，.2.6-.8.13行mFOLFOX6方案化疗12周期，期间复查CT未见复发，出现I度食欲下降，I’度恶心，II度中性粒细胞下降，I度外周神经毒性。
病人转归和预后
化疗结束后患者每4-6月复查CT未见复发。
特殊影像学检查（按治疗前后排列对比）（图1）
图1患者治疗过程中的影像学资料。
治疗流程图（图2）
图2患者的治疗流程图。
讨论
病例特点和治疗选择的依据
III期老年结肠癌患者术后辅助化疗主要涉及两个问题，一是老年患者术后辅助化疗是否能与年轻患者一样获益，二是化疗方案应该选择联合化疗还是单药化疗。Sargent（1）等于年发表了一项汇总分析，纳入了7项辅助治疗临床研究。研究分析年龄因素（预设＜或≥70岁）与治疗获益的相关性，结果表明70岁及以上的老年患者同年轻患者获得相同程度的生存获益。SEER数据库的两项研究（2,3）显示≥65岁和≥70岁III期结肠癌患者化疗可以延长生存。ACCENT（4）研究显示70岁以上患者，奥沙利铂联合氟尿嘧啶对比氟尿嘧啶DFS和OS无增加。MOSAIC研究（5）的亚组分析显示名70-75岁老年患者，FOLFOX4与5-FU/CF比DFS、TTR（timetorecurrence）和OS的HR分别为0.93（95%CI,0.64-1.35），0.72（95%CI,0.47-1.11）和1.10（95%CI,0.73-1.65），未见明显获益。NSABPC-07研究（6）也提示70岁以上老年患者，奥沙利铂联合氟尿嘧啶并没有带来生存的进一步提高。NO研究（7）亚组分析显示，≥65岁对比＜65岁，≥70岁对比＜70岁，3年DFS均存在6%的提高，并且相关分析显示差异与年龄无关。但是亚组分析数据HR的95%CI均跨过1。Sanoff等（8）年发表最新荟萃分析显示70-75岁老年III结肠癌患者奥沙利铂联合方案相比不含奥沙利铂方案可以进一步延长生存。
由上述研究可以明显看出，对于III期老年患者化疗可以获益，但是奥沙利铂在氟尿嘧啶的基础上是否能进一步明显延长生存存在分歧。其原因之一可能是由于老年患者联合化疗的毒性反应明显高于年轻患者（9），60岁以上患者联合化疗方案剂量强度显著小于60岁以下患者（4），从而影响了奥沙利铂的疗效。另一个原因是在以往的随机对照研究中高龄患者比例较少，尤其是75岁以上患者非常少，在统计学样本含量上不足。而NO研究（7）显示出XELOX在老年患者卡培他滨辅助化疗的基础上生存有进一步延长的趋势，而最新的更大样本的荟萃分析（8）支持在70-75岁患者使用含奥沙利铂联合方案。这些结果尽管有矛盾和分期，但至少提示存在部分选择性的能从联合化疗中获益老年患者。在临床实践中一部分老年患者身体机能良好，化疗耐受性仍然较好，这部分患者很可能为能从联合化疗中获益的患者。并且目前仍缺乏老年患者前瞻性随机对照研究的循证证据，因此尚不能完全否认联合方案对部分老年患者的潜在获益。
该患者为老年患者，术后分期IIIb期，既往体健，无特殊伴随基础疾病，PS1分，各项常规、生化检查、ECG检查正常，提示耐受性良好，分期偏晚，IIIb期，故给予联合化疗。整体化疗过程顺利，耐受性良好，无剂量调整。
经验和教训
老年III期结直肠癌辅助治疗应给予单药氟尿嘧啶类药物化疗还是联合奥沙利铂化疗在业界仍存在一定争论。虽然大多数研究显示联合奥沙利铂不能进一步改善DFS和OS，NCCN指南亦明确指出尚无证据证明70岁以上的老年患者奥沙利铂联合方案有额外获益。但其原因可能与老年患者尤其是75岁以上患者基础疾病众多，强烈化疗耐受性差有关。许多患者在治疗后死于基础疾病，或者由于化疗耐受性差，化疗剂量轻度被动下调，这些可能是导致奥沙利铂联合方案未能明显延长生存的原因。若然如此，则一部分无特殊伴随基础疾病，体力状态好，各脏器功能正常，耐受性良好的老年患者仍有可能从联合化疗中获益，只是这一部分患者应谨慎判断和选择。而NO能看到获益的趋势的原因不明，是否与XELOX方案中的卡培他滨有关并不清楚，有待更多数据的支持。
致谢
声明：所有作者均无利益冲突。
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